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1er avril 2020 : un inhibiteur de SGLT2 enfin disponible en France

Le 1er avril 2020 a vu l’inscription au Journal officiel de la dapaglifozine, premier inhibiteur de SGLT2 disponible en France. Une très bonne nouvelle, après des années d’attente…

Des études concluantes dès 2015

Des bénéfices cardiovasculaires

Ceux qui étaient présents en septembre 2015 au congrès de l’EASD s’en souviennent encore. Les premiers résultats d’une étude cardiovasculaire avec un inhibiteur de SGLT2 étaient présentés, il s’agissait de l’étude EMPAREG-OUTCOME avec l’empaglifozine. La salle retenait son souffle, puis, résultat après résultat, les applaudissements s’étaient mis à crépiter :

  • bénéfice sur le critère de jugement principal MACE (mortalité cardiovasculaire, infarctus non fatal et accident vasculaire cérébral non fatal),
  • bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire,
  • bénéfice sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque,
  • et bénéfice sur la mortalité toute cause (1).

Des résultats concordants, obtenus au-delà de l’impact sur l’équilibre glycémique, ont été ensuite confirmés avec deux autres inhibiteurs de SGLT2 :

  • la canaglifozine dans l’étude CANVAS (2)
  • et la dapaglifozine dans l’étude DECLARE-TIMI 58 (3).

Des bénéfices rénaux

Les trois essais ont montré de façon concordante une forte réduction de l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et une forte réduction de la progression de la maladie rénale chronique (doublement de la créatinine, évolution vers l’insuffisance rénale terminale et mort d’origine rénale).

L’ensemble de ces résultats nous conduit à envisager le traitement du diabète de type 2 non seulement sous l’angle du traitement de l’hyperglycémie, mais aussi sous celui du statut cardiovasculaire et rénal du patient, à la recherche d’un bénéfice propre.

Des recommandations internationales et européennes

Ces données nouvelles ont propulsé cette classe thérapeutique dans les recommandations internationales de l’ADA et de l’EASD, dès la bithérapie après échec de la metformine, comme dans les associations thérapeutiques plus complexes.

Dans ce contexte, prenant en compte des bénéfices observés sur ces comorbidités cardiovasculaires et rénales, fréquentes, invalidantes et coûteuses, de nombreux pays ont autorisé la mise à disposition de cette classe médicamenteuse. Ces données nouvelles ont propulsé cette classe thérapeutique dans les recommandations internationales de l’ADA et de l’EASD, dès la bithérapie après échec de la metformine, comme dans les associations thérapeutiques plus complexes. C’est un véritable changement de point de vue dans le choix du traitement de l’hyperglycémie du patient DT2, largement orienté par son statut cardiovasculaire et rénal.

Pas de disponibilité en France… jusqu’à aujourd’hui !

Malgré une autorisation de mise sur le marché obtenue dès 2014, jamais cette classe thérapeutique n’avait été disponible en France jusqu’à présent.

Pourquoi ?

La question est celle de la balance bénéfices/risques, qui avait été jugée jusqu’à présent défavorable par les autorités. Les effets indésirables rapportés sont :

  • des épisodes d’infection génitale,
  • de rares cas d’infections périnéales sévères (gangrène de Fournier),
  • une majoration des épisodes d’acidocétose euglycémique dont la fréquence reste cependant faible,
  • un risque accru d’amputations distales dans l’étude CANVAS qui n’a pas été confirmé avec les autres molécules.

Prise de position de la SFD en mars 2019

Le rapport bénéfices/risques des iSGLT2 apparaît aujourd’hui hautement favorable et la fréquence des effets indésirables rapportés ne doit pas priver les patients français DT2 à haut risque cardiovasculaire ou rénal de cette nouvelle option thérapeutique.

S’il est nécessaire de poursuivre une pharmacovigilance attentive dans des études de post-marketing au long cours, le rapport bénéfices/risques des iSGLT2 apparaît aujourd’hui hautement favorable et la fréquence des effets indésirables rapportés ne doit pas priver les patients français DT2 à haut risque cardiovasculaire ou rénal de cette nouvelle option thérapeutique. Prenant en compte ces éléments, la Société francophone du diabète a publié en mars 2019 une prise de position sur la place de la classe des inhibiteurs de SGLT2 dans le traitement du diabète de type 2 (4). Dans sa révision du consensus sur le traitement du diabète de type 2 en décembre 2019, elle a intégré la classe des inhibiteurs de SGLT2 dans la situation commune du diabète de type  2, et plus spécifiquement chez les patients atteints de pathologie cardiovasculaire avérée, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique (5).

Conclusion

La mise à disposition de cette classe thérapeutique aujourd’hui largement diffusée dans le monde était attendue avec impatience pour les patients diabétiques français. L’inscription de la dapaglifozine au Journal officiel du 1er avril (6) est une très bonne nouvelle, qui ouvre enfin la possibilité de l’utiliser. Une très bonne nouvelle pour les diabétiques et les diabétologues.

Bibliographie

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al ; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2117-28.
2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al ; CANVAS Programme Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017 ; 377 : 644-57.
3. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al ; DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019 ; 380 : 347-57.
4. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L et al pour la SFD. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) : évaluation du rapport bénéfices-risques des inhibiteurs de SGLT2. Med Mal Met 2019 ; 13 : 195-209.
5. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L et al pour la SFD. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2 – 2019. Med Mal Met 2019 ; 13 : 711-32.
6. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=69C8044B66E901E612DFC73C9FFA62A9.tplgfr22s_3?cidTexte=JORFTEXT000041774023&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000041773787

Hélène Hanaire déclare avoir reçu des honoraires pour des activités de conseil ou des conférences de la part des entreprises Abbott, Eli Lilly, Novartis, Novo Nordisk, et un soutien à la recherche des entreprises Abbott, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis.