Les technologies du diabète posent un certain nombre de difficultés dans le milieu intrahospitalier. Il s’agit de définir les cibles glycémiques, qui peuvent être différentes pour la population en soins critiques par rapport à la population en soins non critiques. Atteindre les objectifs glycémiques souhaitables de façon durable tout en restant en sécurité demeure difficile. La fiabilité de la mesure continue du glucose (MCG) et l’efficacité de l’insulinothérapie automatisée restent des questions ouvertes.

 

Recommandations

Les recommandations des standards of care de l’ADA proposent une cible glycémique :

• entre 140 et 180 mg/dl dans les situations critiques et en soins intensifs,

• et entre 100 et 180 mg/dl dans les situations non critiques et en dehors des soins intensifs.

Ces cibles sont recommandées en gardant comme préoccupation le risque hypoglycémique qu’il convient absolument d’éviter. L’insulinothérapie est évidemment la base du traitement et ne doit jamais être interrompue chez les personnes vivant avec un diabète de type 1 (DT1).

 

Les données

Plusieurs études ont montré une fiabilité acceptable des dispositifs de MCG en intrahospitalier, mais, pour la plupart, n’ont pas montré de différence significative de la qualité de l’équilibre glycémique chez les personnes bénéficiant de la MCG par rapport à celle n’en bénéficiant pas.

Plusieurs études, émanant pour trois d’entre elles du groupe de Cambridge avec le système CamAPS^® HX (boucle fermée complète), ont montré une efficacité significativement supérieure sur le temps passé dans la cible entre 70 et 180 mg/dl dans le groupe bénéficiant du système d’insulinothérapie automatisée par rapport au groupe contrôle bénéficiant d’injections multiples. Une étude en ouvert a confirmé des résultats satisfaisants sur le temps dans la cible. Celui-ci est compris, selon les études, entre 60 et 80 % du temps, ce qui paraît tout à fait satisfaisant. Cependant, le nombre de patients inclus dans ces études est limité et ne permet pas de conclure à la généralisation des résultats obtenus.

 

L’étude AIDING

L’étude AIDING (Automated Insulin Delivery for INpatients with dysGlycemia) a étudié l’efficacité du système OmniPod^® 5 avec le capteur Dexcom G7^® chez des personnes DT1 ou DT2 hospitalisées en dehors des soins intensifs. Une première étude de faisabilité réalisée dans un petit groupe de patients a montré des résultats encourageants sur le temps dans la cible dès le deuxième jour. Surtout, elle a permis de tester le caractère opérationnel de la mise en œuvre d’un système d’insulinothérapie automatisée chez des patients naïfs et qui n’allaient pas être en situation de piloter le dispositif, remis entre les mains d’un personnel infirmier lui aussi naïf de ce type de dispositif et qu’il a fallu former en un temps contraint. Elle a permis de poser les bases de l’étude d’intervention dont les résultats ont été rapportés à l’ADA.

Les patients

Cent trente participants hospitalisés dans un service de médecine ou de chirurgie et nécessitant un recours à l’insuline sur la foi de deux valeurs glycémiques > 180 mg/dl ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 58 ans, environ 80 % présentaient un DT2 et 20 % un DT1. La moitié d’entre eux étaient traités par insuline. L’hémoglobine glyquée (HbA_1c) à l’entrée était en moyenne de 9 %. Seuls 20 % d’entre eux portaient un système de MCG.

Schéma de l’étude

Ils ont été randomisés dans le groupe intervention avec le système OmniPod^® 5 et capteur Dexcom G7^® ou dans le groupe contrôle avec une insulinothérapie en injections multiples et une MCG, pour une période d’observation au maximum de 10 jours. La validation et l’étalonnage de la MCG étaient réalisés deux fois par jour dans les deux groupes. L’alarme hypoglycémique était fixée à 80 et l’alarme hyperglycémique à 300 depuis 1 heure.

 

Les résultats

Les résultats en termes de qualité de l’équilibre glycémique obtenu sont impressionnants, avec 27,6 % de temps en plus dans la cible dans le groupe intervention (Fig. 1). Ces résultats ont été observés dès la mise en place du dispositif, et l’augmentation du temps dans la cible a été obtenue au prix d’une réduction du temps en hyperglycémie et sans majoration du risque hypoglycémique. La cible choisie était la plupart du temps de 120 mg/dl, et 95 % des participants ont passé plus de 90 % du temps en mode auto. Une même qualité d’équilibre a été obtenue quels que soient le sexe, l’âge, l’IMC et la durée du diabète.

 

Le système d’insulinothérapie automatisée OmniPod^® 5 est maintenant largement diffusé chez les personnes vivant avec un DT1. Ses performances en pratique courante se heurtent parfois aux limites que sont une cible glycémique qui ne peut pas être inférieure à 110 mg/dl, des passages parfois prolongés en dehors du mode automatisé et une réactivité du système prudente. Dans ce contexte, un nouvel algorithme a été développé sous le nom de OmniPod^® 6 afin de mieux répondre aux exigences d’équilibre glycémique.

 

Le système OmniPod^® 6

Le système OmniPod^® 6 comporte trois caractéristiques principales qui diffèrent par rapport au système OmniPod^® 5 :

• la possibilité de programmer une cible plus basse à 100 mg/dl,

• une diminution de la fréquence des interruptions du mode automatisé,

• et un débit adaptatif plus incisif qui peut apporter jusqu’à 50 % d’insuline en plus quand cela est nécessaire.

 

L’étude STRIVE

L’étude STRIVE a été développée pour évaluer les performances de cet algorithme de nouvelle génération OmniPod^® 6 par rapport à celui de première génération OmniPod^® 5 chez des personnes qui utilisaient déjà ce premier dispositif. Au total, 132 participants âgés de 2 à 70 ans et qui utilisaient déjà le système OmniPod^® 5 depuis plus de 3 mois ont été inclus dans cet essai en cross-over, où tous ont bénéficié de 4 semaines de traitement avec l’OmniPod^® 5 et 4 semaines avec l’OmniPod^® 6. Quatre-vingt-dix-huit d’entre eux vivaient avec un DT1 et 34 avec un DT2.

 

Les résultats

Pendant l’étude, les patients ont passé près de 100 % du temps avec une cible réglée à 110 mg/dl dans la période OmniPod^® 5 et à 100 mg/dl pendant la période OmniPod^® 6. Seuls les jeunes enfants de 2 à 6 ans n’utilisaient ces cibles optimales que 80 à 85 % du temps. Le temps dans la cible est significativement plus élevé avec le système OmniPod^® 6 (Fig. 2), de même que le temps dans la cible étroite 70-140 mg/dl (Fig. 3).

L’étude s’est ensuite poursuivie 4 à 6 semaines, période au cours de laquelle tous les patients ont porté le système OmniPod^® 6, et ont été engagés à réduire le nombre de bolus à un maximum de trois par jour afin de tester l’aptitude du système à pallier l’absence d’annonce de repas. Le nombre moyen de bolus quotidiens est passé de 5,4 à 4,2 chez les personnes vivant avec un DT1 et de 3,7 à 2,5 chez les patients vivant avec un DT2. Le temps dans la cible et le temps dans la cible étroite ont gardé la même qualité, témoignant de la bonne réactivité du système.

 

Nous sommes de plus en plus souvent confrontés à l’apparition d’un diabète après pancréatectomie totale, que celle-ci soit réalisée pour un adénocarcinome du pancréas, une pancréatite chronique ou des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). Ce type de diabète est caractérisé par l’absence complète et immédiate non seulement de cellules bêta, mais aussi de cellules alpha, associée à une insuffisance pancréatique exocrine. Sa gestion est donc particulièrement délicate, l’enjeu étant non seulement le remplacement de la sécrétion d’insuline, mais aussi le risque d’hypoglycémie majoré par l’absence de sécrétion de glucagon, et les troubles nutritionnels engendrés par l’insuffisance exocrine.

On dispose de peu de données sur l’apport de l’insulinothérapie automatisée dans cette situation. L’équipe d’Amsterdam possède une expérience dans le domaine du pancréas artificiel bi-hormonal, associant apport d’insuline et de glucagon, et en a démontré l’efficacité sur l’équilibre glycémique et les hypoglycémies dans un travail antérieur consacré à des personnes vivant avec un DT1.

 

Le système de pancréas artificiel bi-hormonal

Ce système de pancréas artificiel bi-hormonal développé par la société Inreda fonctionne avec deux capteurs de MCG et une double pompe infusant d’une part de l’insuline et d’autre part du glucagon via deux cathéters distincts (Fig. 4). Le glucagon fait l’objet d’une reconstitution quotidienne pour son administration. Si la gestion matérielle est assez lourde pour le patient, il n’y a en revanche pas besoin d’annoncer les repas, le dispositif est une boucle fermée complète. Il a reçu le marquage CE en 2020.

Le groupe néerlandais avait préalablement publié une étude de courte durée (deux périodes de 7 jours en cross-over) portant sur 12 patients pancréatectomisés, avec des résultats favorables tant pour le temps dans la cible (78,30 % avec le dispositif contre 57,38 % avec le traitement standard) que pour le temps en hypoglycémie (0,00 vs 1,61 %).

 

L’étude PANORAMA

L’étude PANORAMA présentée à l’ADA est également randomisée en cross-over, mais porte sur un plus grand nombre de patients (n = 20) et sur une durée plus longue (deux séquences de 3 mois soit sous pancréas bi-hormonal, soit en insulinothérapie conventionnelle), une période de wash-out de 3 mois séparant les deux séquences de traitement.

Quatorze hommes et six femmes ont participé à l’étude, leur âge moyen était de 64,5 ans et leur IMC de 22,9. La pancréatectomie avait été réalisée en moyenne 1 an et demi auparavant, et les patients ont été traités par injections multiples pour 80 % d’entre eux et par pompe à insuline pour les 20 % restant.

 

Les résultats

Le temps dans la cible est significativement meilleur avec le pancréas artificiel bi-hormonal (81 vs 57 % ; p < 0,0001), et ceci, non seulement la nuit, mais aussi le jour, montrant l’efficacité de ce dispositif complètement automatisé pour la couverture des repas (Fig. 5). Le temps sous la cible est significativement plus bas (0,9 vs 1,5 %), de même que le coefficient de variation (33,1 vs 35,6 %), ce qui est remarquable dans ce type de diabète particulièrement instable.

Les principaux événements indésirables sont représentés par les réactions cutanées au site d’injection, en particulier du glucagon. Il n’y a pas eu d’hypoglycémie sévère pendant la période de traitement par pancréas bi-hormonal, et une seule pendant la période de traitement standard.