Contexte

Les complications maternelles, obstétricales et fœtales sont plus importantes chez les femmes vivant avec un diabète de type 1 (DT1), justifiant une programmation de la grossesse et une prise en soins renforcée en cours de grossesse.

Les recommandations

Le consensus formalisé d’experts récent sous l’égide du CNGOF (Collège national des gynécologues obstétriciens français) et de la SFD (Société francophone du diabète) (1) indique que :

• en préconceptionnel, un équilibre glycémique optimal est défini par une HbA_1c < 6,5 % et un TIR (Time In Range) entre 70 et 180 mg/dl > 70 % ;

• pendant la grossesse, chez la femme vivant avec un DT1, la plage cible se situe entre 63 et 140 mg/dl avec un objectif de TIR > 70 % afin de réduire les complications materno-fœtales.

Apport de la boucle fermée

En dehors de la grossesse, les systèmes de boucle fermée ont montré leur efficacité concernant l’amélioration de l’équilibre glycémique chez les personnes vivant avec un DT1 (3).

En période préconceptionnelle

En période préconceptionnelle, bien qu’il n’y ait pas d’étude spécifiquement réalisée, le traitement par boucle fermée hybride (BFH) permet une amélioration de l’équilibre glycémique, quel que soit le système utilisé (3).

Pendant la grossesse

Pendant la grossesse, les trois principales études randomisées dans la littérature comparant l’utilisation d’un système de BFH à un traitement conventionnel (pompe ou multi-injections) ont montré une amélioration du temps passé dans la cible glycémique dans le groupe BFH comparativement au traitement standard.

• L’étude anglaise randomisée AIDAPT (4) a inclus 124 femmes avant 16 SA. Le système utilisé était CamAPS^® FX. Le TIR entre 63 et 140 mg/dl sur 24 heures était significativement amélioré dans le groupe BFH (68,2 vs 55,6 % ; p < 0,01) avec une diminution significative du temps passé en hyperglycémie (29,2 vs 41,4 % ; p < 0,001).

• L’étude randomisée CRISTAL, menée aux Pays-Bas et en Belgique (5), a inclus 92 femmes avant 12 SA. Le système utilisé était MiniMed™ 780G SmartGuard™. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le TIR moyen (66,5 vs 63,2 %), mais une amélioration significative du TIR nocturne dans le groupe BFH (75,1 vs 67,2 % ; p = 0,0026) et une diminution significative du TBR sur 24 heures, du TBR et du TAR nocturnes.

• L’étude randomisée CIRCUIT, menée au Canada et en Australie (6), a inclus 91 femmes avant 14 SA. Le système utilisé était Tandem Control-IQ™. Le TIR était également significativement amélioré dans le groupe BFH versus traitement standard (65,4 vs 50,3 % ; p < 0,01).

Dans ces trois études, les patientes étaient très satisfaites des dispositifs de boucle fermée. Cependant, aucune de ces études, en raison de faibles effectifs, n’a été conçue dans l’optique de montrer une différence sur les issues de grossesse entre le groupe BFH et le groupe traitement conventionnel. Des études complémentaires sont donc nécessaires pour attester de la réduction des complications materno-fœtales avec ces systèmes dans cette population.

Quel système de boucle fermée proposer pendant la grossesse ?

• Les systèmes MiniMed™ 780G SmartGuard™ et CamAPS^® ont obtenu le marquage CE pour la grossesse. Le système CamAPS^® est le seul ayant reçu un avis favorable de la HAS pendant la grossesse.

• L’utilisation du système Control-IQ™ est plus limitée et difficile du fait de la cible glycémique entre 112,5 et 160 mg/dl (112,5 à 120 mg/dl en mode sommeil). Des ajustements peuvent être effectués pour optimiser les résultats en cas de difficulté à changer de système pendant la grossesse.

• Concernant le système Omnipod^® 5, l’objectif glycémique le plus bas à 110 mg/dl et l’insuffisance de réactivité au second et troisième trimestres incitent à changer de modèle en préconceptionnel ou en début de grossesse. Dans notre centre, l’équilibre glycémique obtenu (notamment en période nocturne) avec le système Omnipod^® 5 chez quelques femmes était clairement insuffisant pendant la grossesse (Fig. 1).

• La cible minimale du système Diabeloop^® est à 100 mg/dl et pourrait permettre une utilisation pendant la grossesse. Nous n’avons dans notre centre aucune expérience de son utilisation et nous n’aborderons donc pas ce système.

 

Quels réglages spécifiques proposer pendant la grossesse ?

L’objectif glycémique et la durée d’action de l’insuline

Comme dans l’étude AIDAPT, en début de grossesse, une cible personnalisée de glucose à 100 mg/dl peut être initialement paramétrée avec le système CamAPS^®. Une cible < 100 mg/dl au premier trimestre peut entraîner des hypoglycémies (Fig. 2). Ensuite, selon l’équilibre glycémique, la cible personnalisée de glucose peut être abaissée progressivement jusqu’à 80 mg/dl notamment en soirée et la nuit (Fig. 3).

Comme dans l’étude CRISTAL, avec le système MiniMed™ 780G Smart-Guard™, une cible à 100 mg/dl et une durée d’action de l’insuline à 2 heures sont proposées initialement.

Le débit de base et les ratios

Avec ces deux systèmes, il est primordial d’adapter tous les mois le débit de base sur la pompe en fonction de l’évolution des besoins en insuline (en cas de reprise du mode manuel). Avec le système CamAPS^® et dans les rares cas d’utilisation du système Control-IQ™, le poids pris en compte par l’algorithme est également à adapter chaque mois. Il est également nécessaire d’adapter très régulièrement les ratios à la baisse.

La déclaration des glucides

La déclaration des glucides en amont du repas (15 à 30 minutes) peut également permettre d’améliorer l’équilibre glycémique post-prandial. Une déclaration des glucides après le début du repas entraîne une hyperglycémie prolongée pouvant conduire à une hypoglycémie secondaire par réaction de l’algorithme (Fig. 4).

La vitesse du bolus

Avec le système MiniMed™ 780G SmartGuard™, la vitesse de bolus peut être préférentiellement paramétrée en “rapide” (15 U/min) plutôt que “standard” (1,5 U/min).

 

Gestion spécifique des hyperglycémies

Système CamAPS^®

• Le mode boost permet de rendre l’algorithme plus réactif en cas d’hyperglycémie. Il permet d’augmenter l’administration d’insuline jusqu’à 35 % et de revenir plus rapidement à la cible programmée. Ce mode s’interrompt si la cible glycémique est atteinte.

Dans notre expérience, son utilisation peut être plutôt conseillée en cas d’hyperglycémie modérée (Fig. 5).

• En cas d’hyperglycémie plus importante (notamment aux second et troisième trimestres), afin de permettre une normalisation plus rapide de la glycémie, une correction peut être effectuée en adaptant régulièrement le facteur de correction et en réduisant progressivement la durée d’action de l’insuline (Fig. 6).

• Enfin, en cas de repas à index glycémique élevé, le mode boost peut être enclenché dès le début du repas pendant quelques heures. Le cumul du mode boost et la réalisation d’un bolus de correction est à éviter, entraînant des hypoglycémies secondaires.

Système MiniMed™ 780G SmartGuard™

Les ajustements portent surtout sur l’adaptation très régulière des ratios à la baisse. Le système ne propose pas de correction en cas d’hyperglycémie modérée et il peut être intéressant de proposer aux second et troisième trimestres la déclaration d’une petite quantité de glucides fictifs, notamment au moment du coucher pour améliorer la glycémie nocturne (quantité à adapter selon les ratios paramétrés) (Fig. 7).

 

Gestion spécifique des hypoglycémies

Comme en dehors de la grossesse, il est préconisé un resucrage limité avec un traitement par BFH. L’objectif étant de corriger rapidement la glycémie sans entraîner d’hyperglycémie secondaire. En moyenne, il est proposé 5 g de glucides d’absorption rapide. Les contenus portionnables peuvent permettre d’éviter un resucrage trop important (Fig. 8). Le contrôle de la glycémie capillaire 10 à 15 minutes après le resucrage permet de s’assurer du retour à la normoglycémie et de rassurer les patientes, la glycémie évaluée par le capteur restant plus longtemps basse en raison du décalage entre les mesures capillaire et interstitielle.

 

Boucle fermée hybride pendant l’accouchement

De notre expérience, le maintien d’une normoglycémie entre 80 et 140 mg/dl pendant le travail, comme préconisé dans les recommandations (1), est obtenu aisément en poursuivant le système de boucle fermée. Les modalités pratiques varient en fonction des équipes. Il est possible d’utiliser le mode activité physique, de remonter la cible glycémique ou de conserver la cible glycémique de fin de grossesse en association à une perfusion de glucosé pendant le travail (Fig. 9 et 10).

 

Boucle fermée hybride en post-partum

En post-partum immédiat, l’objectif est d’éviter les hypoglycémies d’autant plus fréquentes que la patiente allaite. Une analyse secondaire de l’étude CRISTAL a montré que l’utilisation des systèmes de BFH en post-partum permettait une amélioration de l’équilibre glycémique des femmes (7).

Après l’accouchement, les paramètres du système devront être modifiés par la patiente. Un protocole personnalisé sera envisagé en fin de grossesse avec la patiente et les paramètres à modifier après l’accouchement lui seront communiqués.

• Avec le système CamAPS , la cible personnalisée de glucose pourra être augmentée, le poids et le débit de base manuel seront modifiés, les ratios et le facteur de correction seront également augmentés (Fig. 11).

• Avec le système MiniMed™ 780G SmartGuard™, la cible et la durée d’action de l’insuline pourront être également augmentées.