Épidémiologie

• Selon l’étude française ENTRED 3 (1), 21 % de la population adulte étiquetée comme vivant avec un DT1 présente une obésité en 2019, un chiffre alarmant plus élevé que dans la population générale qui met en lumière l’ampleur de ce problème de santé publique. 

• Aux États-Unis, la prévalence de l’obésité chez les adultes vivant avec un DT1 est passée de 30,5 % en 2008-2011 à 38,1 % en 2020-2023 (2). Dans cette population américaine, il est décrit une augmentation considérable des prescriptions d’agonistes des récepteurs au GLP-1 au cours des 10 dernières années chez les jeunes et les adultes vivant avec un DT1 alors même que cela n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration (FDA).

 

Diabète de type 1, obésité et risques cardio-métaboliques

• Le T1D Exchange Registry (États-Unis) a suivi une cohorte de patients atteints de DT1 pendant une période moyenne de 4,6 ans (3). Parmi les participants, 325 patients (soit 3,7 %) ont développé des événements cardiovasculaires incidents au cours de cette période. Le plus fréquemment observé était la maladie coronarienne ischémique. L’obésité était associée de façon significative avec le risque d’événements cardiovasculaires avec un OR de 1,44 (1,05-1,97). 

• Un registre suédois ayant suivi 26 125 patients atteints de DT1 (âge moyen de 33 ans, avec 45 % de femmes) entre 1998 et 2012 a révélé une association significative entre l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) et le risque accru de mortalité toutes causes confondues, mais aussi de mortalité cardiovasculaire, d’événements cardiovasculaires et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (4). Ces résultats montrent que plus l’IMC des patients DT1 est élevé, plus le risque de décès précoce et de complications cardiovasculaires graves est important. 

 

Effet de la chirurgie bariatrique

Cette situation souligne la nécessité de tenir compte des risques cardio-métaboliques de l’obésité dans la prise en charge du DT1. La chirurgie bariatrique émerge comme une solution potentiellement efficace pour certains patients présentant une obésité sévère ou très sévère et un DT1, permettant de réduire non seulement le poids, mais aussi les complications associées à cette double pathologie. Bien que la chirurgie bariatrique soit reconnue comme une option thérapeutique efficace pour les patients atteints de DT2, son efficacité dans le DT1 reste encore largement sous-explorée, avec des résultats contrastés dans les études disponibles. Les professionnels de santé sont confrontés à un équilibre délicat entre les bénéfices et les risques des options thérapeutiques disponibles. En résumé, les bénéfices et les risques sont présentés ci-dessous.

Bénéfices observés

Réduction des besoins en insuline 

Plusieurs études ont montré une réduction significative des besoins quotidiens en insuline après une chirurgie bariatrique. Cette diminution des doses pourrait être attribuée à une amélioration de la sensibilité à l’insuline et à une perte de poids.

Amélioration des comorbidités associées à l’obésité 

La chirurgie bariatrique a conduit à une réduction importante de l’IMC avec amélioration des comorbidités liées à l’obésité telles que l’hypertension artérielle et la dyslipidémie. Ces résultats sont souvent maintenus sur le long terme, offrant ainsi des avantages considérables pour la santé cardiovasculaire des patients.

Limites et résultats contradictoires

Contrôle glycémique

En dépit des améliorations observées dans la gestion du poids et des comorbidités, les résultats sur le contrôle glycémique restent modestes et, dans de nombreux cas, statistiquement insignifiants. La réduction de l’HbA_1c, quand elle est présente, semble limitée et ne se maintient pas au-delà de 1 an. 

Risques et complications post-opératoires

La chirurgie bariatrique chez les patients atteints de DT1 n’est pas sans risques. Certaines complications graves ont été rapportées, notamment :

• acidocétose diabétique : l’un des risques majeurs après la chirurgie bariatrique est l’acidocétose diabétique, qui peut survenir en raison de vomissements ou de déshydratation post-chirurgicale ;

• hypoglycémie sévère : les changements dans les habitudes alimentaires et la modification de l’anatomie digestive peuvent entraîner un risque accru d’hypoglycémie sévère, nécessitant des ajustements des doses d’insuline ;

• instabilité glycémique : les patients peuvent faire face à des fluctuations de la glycémie fréquentes, en raison des changements dans l’absorption des nutriments.

Les études observationnelles

En Suède

Une étude observationnelle réalisée en Suède a suivi 387 patients atteints de DT1 ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique (bypass gastrique Roux-en-Y) entre 2007 et 2013 (5). Ces patients ont été appariés sur des critères tels que l’âge, le sexe et l’IMC avec un groupe témoin de 387 patients non opérés. 

L’analyse des résultats a été menée sur une période de suivi de 9 ans et a permis d’identifier des bénéfices et des risques spécifiques associés à la chirurgie bariatrique chez cette population. Les patients opérés de bypass gastrique ont montré un risque réduit de maladie et de décès d’origine cardiovasculaire, notamment :

• maladie cardiovasculaire : HR 0,43 (IC 95 % : 0,20-0,90) ;

• décès cardiovasculaire : HR 0,15 (IC 95 % : 0,03-0,68) ;

• hospitalisation pour insuffisance cardiaque : HR 0,32 (IC 95 % : 0,15-0,67) ;

• accident vasculaire cérébral (AVC) : HR 0,18 (IC 95 % : 0,04-0,82).

En revanche, dans cette cohorte, les patients opérés de bypass gastrique Roux-en-Y ont présenté un risque plus élevé d’événements hyperglycémiques graves (HR 1,99 ; IC 95 % : 1,07-3,72). Un autre risque observé après la chirurgie bariatrique dans cette cohorte était une augmentation du risque d’abus de substances (HR 3,71 ; IC 95 % : 1,03-3,29). 

En France

Une étude observationnelle longitudinale fondée sur la base de données de l’Assurance maladie a permis de décrire la population de patients vivant avec un DT1 ayant eu accès à la chirurgie bariatrique en France en analysant les changements dans l’utilisation des ressources de santé et les coûts associés au cours des 3 années suivant la chirurgie bariatrique (6). 

Au total, 437 patients ont été identifiés comme DT1 parmi les 234 077 ayant subi une chirurgie bariatrique au cours des 6 années (2015-2020). Les interventions les plus fréquentes étaient la sleeve gastrectomie (n = 272 ; 62,2 %) et le bypass gastrique (n = 154 ; 35,2 %), la majorité des patients étant des femmes (77,8 %) et l’âge moyen étant de 42,3 (± 12,0) ans, ce qui n’est pas différent de la population générale avec chirurgie bariatrique en France. 

Bien qu’aucune différence significative n’ait été constatée dans les coûts globaux des soins de santé entre les 3 années précédant et suivant la chirurgie bariatrique, il a été observé une augmentation de la fréquence des mesures de paramètres biologiques. Les dépenses liées aux médicaments antidiabétiques et à l’insuline ont diminué de manière significative (p < 0,0001). Mais, le nombre d’hospitalisations pour hypoglycémie sévère, coma et acidocétose a doublé au cours des 3 années suivant l’intervention chirurgicale par rapport à la période précédente (p = 0,04).