Introduction 

Obésité et fonction rénale

Risques

L’obésité est associée à une hyperfiltration glomérulaire avec un surrisque de développer une microalbuminurie (en dehors de toute atteinte métabolique associée) (1). L’obésité a aussi été significativement associée au développement d’une insuffisance rénale (OR = 1,23) dans l’étude Framingham Heart (2) avec un suivi de 18 ans et ceci a été confirmé dans une étude indépendante n’ayant inclus que des patients avec une obésité métaboliquement saine (i.e. donc sans diabète de type 2 (DT2) ou hypertension artérielle (HTA) concomitante) (3). Par ailleurs, une large étude de registre américain ayant inclus 3 376 187 vétérans avait conclu que l’avancée en âge et l’obésité étaient les deux facteurs principaux impliqués dans le déclin de la fonction rénale au cours d’un suivi de 7 ans (4). Ainsi, l’incidence de la glomérulopathie associée à l’obésité a été multipliée par 10 entre 1986 et 2000 (5). 

Physiopathologie

Sur le plan physiopathologique, ces altérations rénales proviennent entre autres d’anomalies systémiques fréquemment rencontrées au cours de l’obésité, en particulier viscérales, que sont l’inflammation de bas grade, le stress oxydatif, l’activation du système rénine angiotensine et l’insulinorésistance (5). 

Recommandations

Pour ces raisons, la HAS, dans ses dernières recommandations de prise en charge médicale de l’obésité sévère, préconise le dépistage annuel de la maladie rénale par la mesure du débit de filtration glomérulaire (par le CKD-EPI) et la recherche d’une albuminurie sur échantillon. 

Par ailleurs, l’obésité peut aussi induire la survenue de complications métaboliques comme le DT2 et l’HTA, pathologies toutes deux impliquées dans l’apparition ou l’aggravation de la fonction rénale. Il est donc proposé d’en assurer le dépistage et d’être attentif au bon contrôle des chiffres tensionnels chez les patients atteints d’HTA, en utilisant de préférence des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, et de contrôler l’équilibre glycémique chez les patients atteints de DT2. 

Effet de la perte de poids

Interventions nutritionnelles

Certaines études d’intervention nutritionnelle (de différentes durées) ont montré que la perte de poids modérée permettrait d’améliorer l’hyperfiltration, la fonction rénale et l’albuminurie (néanmoins pour ce dernier critère, uniquement chez les patients qui avaient en effet perdu du poids) (6). 

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique, réservée aux patients ayant un IMC ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m² associé à des comorbidités spécifiques de l’obésité, permet de réduire le poids de manière majeure et durable chez la majorité des patients, d’allonger l’espérance de vie et d’améliorer les comorbidités de l’obésité. La littérature récente montre aussi qu’elle est capable d’améliorer l’état rénal. C’est ce point qui sera détaillé ci-après. 

Accessibilité à la greffe rénale

Une autre question majeure est l’accessibilité des patients atteints d’obésité sévère à la greffe rénale. En effet, la littérature montre bien que l’obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) est associée à :

• une morbi-mortalité accrue après transplantation rénale, 

• une reprise retardée de fonction du greffon (7, 8) 

• et une diminution de survie du greffon (9). 

Pourtant, si les recommandations de la HAS sur la transplantation rénale indiquent clairement que l’IMC > 50 kg/m² est une orientation non justifiée à la transplantation rénale, elle reste possible dans certaines situations particulières pour les personnes ayant un IMC > 40 kg/m². 

Par ailleurs, pour les personnes ayant des IMC compris entre 35 et 50 kg/m², les orientations sont à discuter. Dans la réalité, les patients atteints d’obésité sont souvent écartés de la greffe rénale. En effet, une étude de la Cnam sur 6 000 patients ayant un projet de greffe rénale a montré qu’il existait une réduction des chances d’être transplantés pour les patients à partir d’un IMC > 31 kg/m² (9). 

Ainsi, dans la dernière partie de cet article seront détaillés les effets de la chirurgie bariatrique chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale et leur éventuelle accessibilité à la greffe rénale.

 

Amélioration des comorbidités métaboliques et des atteintes rénales associées

La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité à induire une perte de poids majeure et relativement durable dans le temps, avec néanmoins une variabilité inter-individuelle assez majeure (10). En conséquence, mais aussi grâce à divers autres mécanismes, les pathologies métaboliques s’améliorent elles aussi. 

Diabète

• Ainsi, la chirurgie bariatrique induit la rémission du diabète chez 50 % des patients à 1 an (11), mais aussi à 5 à 7 ans après le Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (12, 13). En revanche, à 7 ans, la rémission du DT2 ne concerne que 28 % des patients opérés de sleeve (13). 

• Il existe, par ailleurs, un risque de récidive d’environ 30 % du diabète à distance de la chirurgie (RYGB et sleeve confondues) comme l’ont bien montré les études de cohortes avec suivi longitudinal sur 8 ans (14). Les auteurs mettent tout de même en évidence que, malgré la récidive, l’équilibre du diabète et sa sévérité sont bien améliorés à distance de la chirurgie bariatrique (14). 

Complications micro-angiopathiques du diabète

• De manière intéressante, les patients atteints de DT2 et opérés bénéficient d’une réduction significative de l’apparition des complications micro-angiopathiques, dont la néphropathie diabétique, comparés à des patients appariés sur l’IMC et le DT2, mais non opérés au cours d’un suivi de 20 ans (15). 

• Enfin, une méta-analyse ayant inclus plus de 17 000 patients atteints de DT2 opérés de chirurgie bariatrique et comparés à des patients ayant bénéficié d’un traitement médical intensif a montré que la chirurgie bariatrique réduisait significativement l’incidence de la néphropathie de 22,4 contre 5,9 % dans le groupe contrôle (16). 

Hypertension

• Concernant les effets de la chirurgie bariatrique sur l’HTA, un essai randomisé ayant inclus 100 patients atteints d’obésité et d’HTA sévère (définie par la nécessité d’au moins deux traitements anti-hypertenseurs) a comparé l’évolution tensionnelle dans un groupe opéré de chirurgie bariatrique ou dans un groupe bénéficiant d’une prise en charge nutritionnelle intensive (17). Dans le groupe chirurgie, 84 % des patients ont atteint le critère principal de l’étude, à savoir la réduction d’au moins 30 % des traitements avec contrôle optimal des chiffres tensionnels, comparés à seulement 12 % dans le groupe contrôle. Par ailleurs, 50 % des patients opérés avaient une rémission de leur HTA à 1 an contre aucun dans le groupe contrôle. 

• Une large étude de cohorte de la Cnam française sur plus de 8 000 patients a confirmé ces résultats et a montré que la chirurgie permettait de réduire de 40 % le nombre de traitements anti-hypertenseurs contre une réduction de seulement 11 % chez les personnes non opérées au cours d’un suivi de 8 ans (18).  

 

Amélioration des atteintes rénales après chirurgie bariatrique (en dehors des facteurs de risques métaboliques d’insuffisance rénale)

Plusieurs études de cohorte rétrospectives et une revue systématique de la littérature (ayant inclus plus de 3 000 patients) ont évalué l’évolution de la fonction rénale après chirurgie bariatrique (tous types d’interventions). La plupart de ces études utilisaient l’évolution de la mesure de la créatinine plasmatique, du débit de filtration glomérulaire (DFG) et l’évolution de la protéinurie, mais ces études ne comprenaient pas toutes un groupe témoin. 

• Elles mettent en évidence une diminution de la créatinine plasmatique après chirurgie (probablement en lien avec la diminution de la masse musculaire). 

• Néanmoins, de manière plus intéressante, ces études ont aussi attesté d’une amélioration significative du DFG à 6 mois, voire à 2 ans, post-opératoire. En pratique, les patients qui avaient une hyperfiltration glomérulaire avant l’intervention ont une réduction de cette hyperfiltration alors que les patients qui présentaient un DFG < 90 ml/min voient leur DFG augmenter en post-opératoire (19). Chez des patients déjà au stade d’insuffisance rénale chronique (stades 1 à 4), une étude ayant inclus 164 patients atteints d’obésité et opérés de sleeve a montré que les patients aux stades 2, 3a et 3b amélioraient significativement leur DFG estimé, mais pas les patients en stade 4 (20). 

• De manière intéressante, une étude de registre médical américain a comparé l’évolution de la fonction rénale chez des patients atteints d’obésité opérés ou non de chirurgie bariatrique (appariés sur l’âge et le DFG), au cours d’un suivi plus long (5 ans). Cette étude confirme l’amélioration initiale de la fonction rénale à 1 an post-opératoire (+4,6 ml/min), mais met en évidence un déclin modeste de la fonction rénale jusqu’à 5 ans (-0,7 ml/min) dans le groupe opéré. À l’inverse, les patients non opérés avaient un déclin de leur fonction rénale dès le début du suivi (-1,5 ml/min à 1 an à -6,3 ml/min à 5 ans). Cette étude concluait que la chirurgie bariatrique permettait de ralentir le déclin de la fonction rénale par rapport au groupe non opéré (21). 

• Ceci était aussi confirmé chez les patients ayant déjà une atteinte rénale de stades 2 et 3 opérés de RYGB ou de sleeve (22).

 

Chirurgie bariatrique chez le patient en insuffisance rénale : risques ?

• Une large étude rétrospective de registre américain a montré une réduction de 30 % de la mortalité à 5 ans chez plus de 1 500 patients en insuffisance rénale terminale (IRT) opérés de chirurgie bariatrique comparés à plus de 4 000 patients en IRT matchés sur les critères cliniques, mais non opérés (23). Par ailleurs, les patients opérés avaient un HR, significatif, de 1,82 d’être transplantés comparés au groupe contrôle. 

• Néanmoins, les études de registres américains précisent quand même que la morbidité post-opératoire atteint 14 % (risques péri-opératoires, complications péri-opératoires, réinterventions et réadmissions) chez les patients atteints d’obésité et d’IRT et que celle-ci était largement augmentée comparée à celle des patients sans insuffisance rénale (4 %) (24). 

 

Accessibilité à la transplantation rénale après chirurgie bariatrique

Il existe actuellement de plus en plus de données dans la littérature attestant des effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur l’accessibilité à la greffe rénale quand la contre-indication temporaire était liée à l’obésité seule. Néanmoins, il s’agit souvent de petites séries rétrospectives. 

• Une première étude a évalué l’évolution de 38 patients en IRT dialysés. Cette étude confirme une haute morbidité dans cette population. Néanmoins, la chirurgie a induit une perte de poids significative qui a permis à 18 de ces patients d’être inscrits sur liste d’attente de greffe rénale et à huit d’entre eux de bénéficier d’une transplantation avec un suivi simple et sans complications majeures pour le greffon au cours d’un suivi compris entre 1 et 23 mois après la greffe (25). 

• Ces données ont été confirmées dans une autre série (n = 178) où 35 % des patients ont obtenu une perte de poids suffisante pour être inscrits sur liste d’attente et à 63 % d’entre eux d’être greffés. La durée d’attente moyenne entre la sleeve et l’inscription sur liste était de 1,3 an et celle entre la date d’inscription et la greffe de 0,9 an (26).  

• Une autre étude sur 21 patients en IRT confirme une augmentation de la morbidité chirurgicale post-opératoire par rapport à la population habituellement candidate à la chirurgie bariatrique, mais observe que 16 patients ont perdu suffisamment de poids pour être inscrits sur liste d’attente au bout d’un suivi de 27 mois en moyenne. Dans cette série, seuls deux patients ont pu être greffés (27). 

• D’autres plus petites séries (de 5 à 16 patients) confirment que la chirurgie bariatrique induit une perte de poids qui permet l’inscription sur liste d’attente d’un certain nombre de patients et l’accès à la transplantation chez une partie seulement d’entre eux (28, 29). 

Les facteurs spécifiques liés à la greffe rénale sont rarement précisés dans ces études (groupe sanguin, taux de greffon compatible, immunisation…). Par ailleurs, les suites du greffon rénal sont peu décrites dans ces séries et, en particulier, l’évolution à long terme des patients et la survie du greffon. 

 

Conclusion 

L’obésité est un facteur de risque indépendant d’induire une pathologie rénale dont le risque de survenue augmente encore en présence des comorbidités (DT2, HTA) fréquemment associées à l’obésité. La chirurgie bariatrique, outre la perte de poids majeure qu’elle induit, permet aussi d’améliorer les comorbidités métaboliques susceptibles d’avoir un effet négatif sur la fonction rénale. Par ailleurs, quelques séries rétrospectives de petites tailles ont montré qu’elle permettait une perte de poids suffisante pour permettre aux patients en IRT et dialysés d’être inscrits sur liste d’attente et, à une partie d’entre eux, de bénéficier d’une transplantation rénale. Néanmoins, les risques post-opératoires sont plus élevés chez les patients en IRT comparés aux cohortes habituelles de patients candidats à la chirurgie bariatrique. Enfin, les suites de la greffe rénale et en particulier sur le long terme sont pour l’instant peu ou pas décrites. Ainsi, la décision de chirurgie bariatrique doit tenir compte de la balance bénéfice/risque pour chaque patient. La préparation pré-opératoire est indispensable pour permettre à ces patients d’atteindre les objectifs pondéraux pour l’inscription sur liste d’attente.