Le retentissement clinique et/ou glycémique du retard de vidange de l’estomac peut être très hétérogène en fonction des patients. Dès lors, le diabétologue joue un rôle crucial dans le dépistage, la coordination des soins et l’ajustement des thérapeutiques diabétologiques.

 

Généralités

La gastroparésie, définie par un retard de vidange de l’estomac sans obstruction mécanique, affecte la qualité de vie et le contrôle glycémique des patients. Sa fréquence est estimée entre 30 et 50 % après 20 ans de diabète de type 1 ou 2 (DT1, DT2) (1). Sa physiopathologie demeure complexe avec, pour principaux protagonistes, la neuropathie autonome, des troubles de la coordination antro-pyloro-duodenale, une dysfonction des neurones nitrergiques « nNos » avec pylorospasme, une désorganisation des cellules de Cajal avec anomalies de propagation des contractions, et une hypocontractibilité musculaire en lien avec le stress oxydant et l’hyperglycémie (2).

 

Suspecter et reconnaître la gastroparésie

Schématiquement, la suspicion de gastroparésie repose sur des symptômes soit glycémiques, soit digestifs, voire les deux.

Les symptômes glycémiques

Tout d’abord, s’agissant de l’équilibre glycémique, il faut rappeler que la vidange gastrique rend compte d’environ 35 % de la variance glycémique post-prandiale, ainsi, l’instabilité glycémique constitue une situation très fréquente de diagnostic de gastroparésie, surtout dans le DT1, moins dans le DT2 (1). Cette instabilité glycémique se caractérise par des hypoglycémies précoces après la prise alimentaire, antérieurement dénommées “hypoglycémies gastriques”, plus ou moins associées à des situations d’hyperglycémies retardées par rapport à la prise alimentaire, parfois nocturnes. La mesure continue du glucose (MCG), très largement utilisée aujourd’hui, facilite l’identification de ces situations. Il faut y ajouter l’analyse attentive de la délivrance d’insuline des systèmes automatisés. En effet, l’arrêt de la pompe en situation post-prandiale précoce peut résulter d’un retard de vidange gastrique après avoir écarté un surdosage du bolus prandial (Fig. 1).

Les symptômes digestifs

S’agissant des symptômes digestifs, il est important de mener un interrogatoire précis sur cette problématique, car le lien entre diabète et troubles digestifs n’est pas toujours évident pour les patients. À l’heure actuelle, le questionnaire Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) (Tab. 1) peut être utilisé pour suivre les malades, la diminution de 1 point de ce score allant de 0 à 5 étant souvent considérée comme témoin d’une amélioration symptomatique.

 

Coordonner la prise en charge multidisciplinaire

À partir de la suspicion clinique ou “glycémique” de gastroparésie, la poursuite des examens complémentaires peut être réalisée en concertation avec les médecins gastroentérologues.

Les examens complémentaires

Il s’agit tout d’abord d’effectuer une mesure de la vidange gastrique :

• soit par un test de vidange gastrique isotopique (gold standard, anormale si taux de rétention des solides > 10 % à la 4^e heure),

• soit par la méthode breath test, non irradiant, avec un repas marqué au carbone 13.

Considérant que l’hyperglycémie aiguë est reconnue pour induire un ralentissement de la vidange gastrique, il faudra s’assurer que le test de mesure de vidange soit réalisé avec une glycémie basale inférieure à 10 mmol/l, ainsi, un protocole d’insulinothérapie adapté peut être proposé en concertation avec les gastroentérologues.

En outre, dans les examens complémentaires, une endoscopie haute des voies digestives sera recommandée afin d’écarter tout obstacle mécanique (2, 4).

Les pistes thérapeutiques

En cas de diagnostic avéré, plusieurs pistes thérapeutiques sont à explorer.

La prise en charge diététique

En premier lieu, une prise en charge diététique est sollicitée systématiquement (4). Il s’agit de favoriser les boissons liquides, de limiter les graisses, les fibres, les sodas et les boissons alcoolisées. Fractionner les repas peut également être utile.

La prise en charge médicamenteuse

En cas de vomissements sévères, plusieurs options médicamenteuses peuvent être discutées toujours en concertation multidisciplinaire, en rappelant néanmoins qu’à ce jour nulle molécule n’a obtenu l’AMM dans l’indication de gastroparésie.

• L’érythromycine, agoniste des récepteurs de la motiline, en cure courte intraveineuse, est souvent prescrite en première ligne avec surveillance rapprochée de l’espace QT de l’ECG et les possibles interactions médicamenteuses de l’ordonnance du patient. La prescription au long cours n’est pas recommandée compte tenu d’un phénomène de tachyphylaxie.

• D’autres molécules prokinétiques, telles que la dompéridone ou les agonistes 5HT4, peuvent être envisagées toujours en cure courte avec la surveillance des effets indésirables spécifiques.

• Des molécules antiémétiques, telles que les antagonistes dopaminergiques, les antagonistes 5HT3, voire les antagonistes NK1, et d’autres traitements médicamenteux en cours d’études déjà décrits (5), sont aussi discutées.

Les autres techniques

• Dans les situations cliniques sévères, une prise en charge nutritionnelle, avec possible jéjunostomie, peut s’avérer nécessaire.

• En outre, de nouvelles prises en charge endoscopiques sont aujourd’hui disponibles telles que l’injection intrapylorique de toxine botulinique pour lever le pylorospasme et, plus récemment, le GPOEM (Gastric Per Oral Endoscopic Myotomy). Cette dernière technique, qui consiste à disséquer les fibres musculaires pyloriques par voie sous-muqueuse, a montré une efficacité significative sur l’amélioration du score GCSI dans plusieurs essais randomisés (6).

• La pose d’un stimulateur gastrique peut constituer également une alternative thérapeutique. L’essai multicentrique français ENTERRA a démontré que le pacemaker gastrique réduisait significativement la fréquence des vomissements (7).

 

Ajuster le traitement diabétique

Dans la situation de gastroparésie documentée, l’ajustement du traitement du diabète est important afin d’améliorer l’équilibre glycémique en réduisant notamment le risque d’hypoglycémie.

Écarter les molécules qui ralentissent la vidange gastrique

Dans le contexte de DT2, comme cela a déjà été mentionné, il faudra écarter les médications qui ralentissent la vidange gastrique telles que les analogues du GLP-1 ou les fortes doses de pramlintide (non commercialisé en France) et préférer des molécules neutres telles que les gliflozines. L’utilisation de la metformine doit être extrêmement prudente au regard des vomissements, du risque d’insuffisance rénale et d’acidose lactique. Le recours à une insulinothérapie peut se discuter dans les situations sévères avec vomissements et dénutrition.

Surveiller les profils glycémiques

L’ajustement du traitement insulinique et de sa surveillance constitue également une étape déterminante de la prise en charge. Tout d’abord, la MCG avec le paramétrage des alarmes paraît aujourd’hui un outil incontournable pour la surveillance de ces profils glycémiques très instables. Outre son intérêt pour le repérage d’une possible gastroparésie, cette surveillance permet d’adapter les modalités de l’insulinothérapie et de prévenir le risque d’hypoglycémie.

Adapter l’insulinothérapie

Si les essais randomisés restent encore aujourd’hui trop peu nombreux, les données les plus récentes orientent de plus en plus vers les systèmes d’infusion sous-cutanée continue, voire les systèmes automatisés d’insulinothérapie avec des paramétrages spécifiques.

Tout d’abord, le timing bolus doit être adapté à la gastroparésie, l’injection de l’insuline prandiale peut être conseillée au milieu ou la fin du repas. De la même façon, chez les patients traités avec certains modèles de pompe à insuline, il conviendra de réduire la vitesse du bolus. En effet, une étude de clamp glycémique a montré que la réalisation d’une injection d’insuline en 10 minutes versus 30 secondes permettait de décaler l’effet maximal de l’injection de 30 minutes (8). En outre, l’utilisation des analogues d’insuline ultrarapides sera plutôt déconseillée, car pourrait favoriser les hypoglycémies.

Une étude pilote menée par le NIDDK Gastroparesis Clinical Research Consortium (GpCRC) a évalué la sécurité et l’efficacité potentielle de l’infusion sous-cutanée continue d’insuline (CSII) combinée à la MCG chez 45 patients atteints de diabète mal contrôlé et de gastroparésie pendant 24 semaines (9). Les résultats objectivent une amélioration significative du time in range (TIR) de 44 à 52 % (p = 0,02), avec réduction du temps passé en hypoglycémie (3,9 versus 1,8 % ; p < 0,001). Le protocole de l’étude préconisait l’utilisation de bolus duo réalisés 10 minutes après le repas ou dès que la glycémie augmentait, 10 à 20 % du bolus en flash, 80 à 90 % sur 4 à 6 heures. L’utilisation des bolus duo est également associée à une amélioration de l’équilibre glycémique dans l’étude de Lee W et al. (10).

Des résultats prometteurs avec les boucles fermées

Les données obtenues avec les boucles fermées restent parcellaires, mais plutôt prometteuses. Plusieurs case reports relèvent des améliorations des paramètres de MCG, une augmentation du TIR moyen de 26 à 58 % chez sept patients analysés (11). Le paramétrage des systèmes automatisés peut être adapté à la gastroparésie en fonction des dispositifs et aux profils glycémiques : utilisation de bolus post-prandiaux étendus sur plusieurs heures, suppression des auto-bolus, augmentation de la durée de l’insuline active, ratio glucidique et cibles glycémiques moins stricts. Une récente étude française rapporte, chez cinq patients, une amélioration très significative des données de MCG, mais également des symptômes digestifs (questionnaire GCSI) parallèlement à l’amélioration de la vidange gastrique recontrôlée après 6 mois de boucle fermée (12).