Introduction

Les liens de l’obésité pédiatrique et de la famille paraissent assez évidents, mais bien souvent ils se résument à accabler les parents de ne pas avoir su éviter que leur enfant prenne trop de poids, à les suspecter de mal les nourrir, voire de les nourrir excessivement de façon intentionnelle. Les parents se sentent de ce fait souvent jugés et culpabilisés et cela peut être un frein important à l’adhésion à la prise en charge. Obésité et famille évoquent aussi la part de la prédisposition génétique. On observe souvent que les parents, la fratrie, voire les grands-parents d’un enfant en excès de poids sont souvent eux-mêmes atteints. C’est la situation la plus fréquente rencontrée en pratique clinique. Dans les expérimentations OBEPEDIA et PROXOB (5), qui proposent une prise en charge familiale pour des situations d’obésité pédiatrique de gravité modérée à sévère, il est noté que, dans la très grande majorité des familles, l’enfant n’est pas le seul à être atteint d’obésité.

 

Les déterminants de l’obésité de l’enfant

La prédisposition génétique

La part de la prédisposition génétique est majeure : le surpoids des parents est le facteur le plus fortement associé au surpoids de l’enfant, même après ajustement sur les autres facteurs de risque et le poids de naissance. Le risque est multiplié par deux pour un parent atteint d’obésité ; par quatre si les deux parents le sont et entre un et demi et deux pour un grand-parent (7). Les formes les plus fréquentes d’obésité sont dites polygéniques, avec une héritabilité estimée entre 40 et 75 % selon les études. Une méta-analyse des études de jumeaux, d’adoption et familiales, montre qu’au moins 50 % de la variance interindividuelle de l’IMC est due à des facteurs génétiques (8).

La période des 1 000 premiers jours de vie

Le deuxième domaine liant famille et obésité de l’enfant concerne la période des 1 000 premiers jours de vie (7). Celle-ci, qui va de la conception de l’enfant à ses 2 ans, est une période d’opportunités, mais aussi de vulnérabilité et de nombreux facteurs intervenant pendant cette période ont montré un lien avec le risque d’excès de poids de l’enfant. Les mécanismes sont pluriels : marqueurs épigénétiques, effet sur le microbiote intestinal, effet direct de facteurs nutritionnels, facteurs éducatifs. 

Avant la naissance

La prise de poids pendant la grossesse

Certains de ces facteurs sont intuitifs : si la mère a pris beaucoup de poids pendant sa grossesse, en particulier au travers d’un climat d’hyperglycémie, même sans diabète avéré, ou a souffert d’un diabète gestationnel difficile à équilibrer, l’enfant à naître peut être prédisposé à un excès de poids pendant l’enfance. En effet, quel que soit le poids initial de la mère, une prise de poids trop importante durant la grossesse augmente le risque, pour le bébé, d’avoir un poids de naissance plus élevé que la moyenne et, même en cas de poids de naissance harmonieux, d’être en excès de poids pendant l’enfance (9). 

Le diabète gestationnel

Concernant le diabète pendant la grossesse, c’est principalement au travers de l’hyperglycémie que se manifeste l’influence du diabète de la maman sur le bébé. Celui-ci grossit trop rapidement in utero et naît avec un poids trop élevé (macrosome) avec un risque d’hypoglycémie à la naissance. Lorsque le diabète est équilibré, ce surrisque n’est pas observé (10).

Le tabagisme pendant la grossesse

D’autres facteurs sont moins intuitifs. Le tabagisme maternel pendant la grossesse est aussi lié à un risque augmenté d’obésité pédiatrique (11). Les mécanismes semblent pluriels et font intervenir des phénomènes épigénétiques avec, pour conséquences, une modification de l’appétit du bébé puis de l’enfant et des effets métaboliques au travers de l’hypotrophie souvent observée à la naissance. 

La qualité du microbiote intestinal

D’autres facteurs semblent intervenir par leur effet sur la qualité du microbiote intestinal du bébé. On sait en effet que la période des 1 000 premiers jours est une période cruciale pendant laquelle le microbiote du futur enfant puis de l’adulte se constitue et peut être durablement altéré. Une antibiothérapie à large spectre en fin de grossesse ou pendant les 2 premières années de vie, la naissance par césarienne, le choix de l’allaitement sont des facteurs qui peuvent augmenter le risque de surpoids pédiatrique au travers du microbiote intestinal (9, 10). 

Certains perturbateurs endocriniens

Enfin, de façon plus récente, le rôle de l’exposition à certains perturbateurs endocriniens pendant la grossesse dans le risque d’obésité pédiatrique a été montrée (12). 

Et le père ? 

Comme souvent en pédiatrie, il est facile d’incriminer la mère qui porte son enfant pendant 9 mois, puis le nourrit, si le choix est fait d’un allaitement au sein. Cependant, plusieurs études ont trouvé une relation positive entre le tabagisme pré-conceptionnel des pères et l’IMC des enfants (13). Des mécanismes épigénétiques affectant les cellules germinales sont soupçonnés, mais pas encore démontrés. Ces mêmes mécanismes semblent intervenir aussi si l’alimentation du père avant la conception est très éloignée des repères de santé.

Comment s’exprime cette prédisposition ? 

Ces bébés, qu’ils aient ou non un poids de naissance harmonieux, semblent avoir une capacité d’autorégulation de leur appétit altéré. Ils boivent, puis mangent souvent avec appétit, voire avidité, mais aussi plaisir et prennent souvent du poids de façon plus rapide dès les premiers mois (14). Ils sont capables de manger des quantités importantes et on imagine la difficulté que peuvent avoir les parents de ce bébé, puis de ce petit enfant à poser des limites dans les quantités données. Dans beaucoup de cultures, en effet, il est plutôt rassurant de voir un enfant manger avec appétit et de le voir prendre du poids. L’enfant apprend très vite que les parents répondent à sa demande s’il dit « j’ai faim »… et comment résister à un petit enfant qui vous dit « j’ai faim » lorsqu’on est parent ?

Les leviers de prévention

Le choix du type d’allaitement en premier lieu

L’allaitement maternel est protecteur et toutes les mesures visant à promouvoir et à accompagner les parents et les mères dans le choix de l’allaitement au sein vont dans le sens d’une protection vis-à-vis d’une prise de poids excessive. 

Pourquoi l’allaitement maternel est-il protecteur ? 

Les raisons sont multiples (9). 

• Il existe des facteurs liés à la composition du lait maternel. Celui-ci contient des hormones comme la leptine qui participe à la régulation de l’appétit, sa composition évolue au cours du temps et répond parfaitement aux besoins de l’enfant, il contient une proportion de protéines adaptée à la croissance de l’enfant et cela permet de limiter l’apport excessif en protéines, facteur favorisant le surpoids pendant l’enfance. 

• Le microbiote intestinal, différent lorsque le bébé est nourri au lait maternel du fait de sa composition, joue certainement un rôle protecteur. Il régulerait notamment le stockage des graisses. 

• Enfin, par l’allaitement maternel, l’enfant va se familiariser avec la diversité des saveurs et découvrir le goût des aliments, ce qui favorise la diversification et prévient la néophobie alimentaire. 

• D’autres facteurs sont liés à la manière d’allaiter (sein versus biberon). Les mères semblent moins à l’écoute des signaux de faim et de rassasiement de leurs bébés lorsqu’ils sont nourris au biberon, elles sollicitent plus leurs enfants afin qu’ils finissent la quantité préparée. 

• L’allaitement au sein peut aussi favoriser l’attachement mère-enfant et renforcer le sentiment d’auto-efficacité des mères lorsqu’il se passe bien. 

Les obstacles à l’allaitement

Or les femmes en surpoids ou en situation d’obésité sont moins nombreuses à avoir l’intention d’allaiter, à l’initier et à allaiter sur une longue période. Les obstacles sont en effet nombreux, liés à la stigmatisation et le vécu de leur grossesse souvent marquée par des remarques grossophobes y compris de la part des professionnels. Ces femmes ont souvent honte d’exposer leur corps et ne demandent pas qu’on les aide à positionner au mieux leur bébé. Elles ont par ailleurs plus souvent eu une césarienne et même en cas d’accouchement par voie basse la montée laiteuse est plus lente avec une réponse de la prolactine à la succion diminuée (15, 16).

Accompagner les parents de l’enfant nourri au biberon

Ces connaissances sur l’effet protecteur de l’allaitement maternel incitent à accompagner de façon spécifique les parents de l’enfant nourri au biberon, surtout s’il présente d’autres facteurs de risque d’obésité. En effet, lorsque le bébé crie ou pleure pendant les premières semaines de vie, s’il est mis au sein, il pourra satisfaire une grande partie de ses besoins : faim, besoin d’être porté, bercé ou câliné, de téter. Au sein, le bébé choisit de s’alimenter au non, il peut téter sans boire. Lors de l’alimentation au biberon, l’enfant sera aussi porté et câliné, mais il ne pourra pas téter sans boire. C’est le parent qui gère la quantité donnée et non le nourrisson. La tentation de « faire finir le biberon » est grande, alors que la quantité préparée peut être trop importante à ce moment-là. L’enfant ayant moins d’efforts à fournir pour boire peut dépasser ses besoins, tout particulièrement s’il a une capacité d’autorégulation moins bonne. Le bébé pourra facilement être suralimenté si on répond systématiquement à ses cris par un biberon de lait. Le parent doit être guidé sur la reconnaissance des signaux de faim et de satiété de son bébé (17).

Diversification : attention aux idées reçues

Après l’allaitement exclusif, à partir de 4 mois, c’est le moment où commence la diversification, attention alors aux idées reçues. 

Le manque de matières grasses

Certains parents évitent de donner des matières grasses à leurs bébés par méconnaissance ou peur de les voir prendre trop de poids. Or l’alimentation équilibrée d’un tout-petit doit comporter des graisses en quantités relativement importantes, à l’image du lait maternel. Il faut donc ajouter des matières grasses dans les repas de bébé dès le début de la diversification alimentaire lorsque la quantité de lait consommée diminue. Il a été montré en effet que l’insuffisance de consommation de matières grasses avant 2 ans est liée à un risque de surpoids à l’âge adulte (18). 

L’excès de protéines

L’excès de protéines dans l’alimentation du petit enfant contribue également à l’épidémie d’obésité (19). 

L’activité physique

La famille doit aussi proposer au petit enfant puis à l’enfant un environnement nutritionnel adapté : alimentation diversifiée de qualité, activité physique suffisante et sédentarité limitée. Mais, pour le petit enfant, il n’est pas utile de prévoir une inscription en club de « baby gym » ou autre. Le petit a besoin de découverte au travers d’une motricité libre. Il faut donc éviter tout ce qui peut l’empêcher de bouger : transat, poussette, parc… et écrans.

Les pratiques parentales et les attitudes éducatives

Dans les premières années de vie, les pratiques parentales et les attitudes éducatives influencent le goût et les habitudes alimentaires de l’enfant. L’éducation construit aussi le rythme de vie de l’enfant et l’utilisation des écrans.

Quatre styles parentaux ont été décrits dans les années 1990. Leurs liens avec les comportements alimentaires et l’évolution de la corpulence des enfants ont été étudiés (20). Ces styles sont définis en fonction de deux dimensions : 

• l’exigence : le niveau de contrôle que les parents exercent, 

• la réactivité : l’écoute et l’acceptation en réponse aux besoins de leurs enfants.

Le mode éducatif démocratique

Le mode éducatif dit démocratique semble être celui qui est le plus en lien avec une corpulence harmonieuse de l’enfant, favorisant l’autorégulation de son alimentation, la variété de celle-ci et la maîtrise du temps d’écran. Comment décrire ce mode éducatif ? Les parents exercent leur autorité au travers de règles posées pour l’ensemble de la fratrie. Ces règles doivent être adaptées à leurs habitudes, leur culture. Ce peut être par exemple manger à table, les aliments préparés par les parents, ne pas grignoter entre les repas. Les parents seront à l’écoute de leurs enfants qui eux seuls savent s’ils aiment ou non l’aliment et s’ils ont faim… ou plus faim. Aimer ou ne pas aimer impliquent d’avoir goûté ou au moins d’être familier avec l’aliment. 

Les parents, particulièrement pendant la période de la néophobie alimentaire entre 2 et 8 ans, doivent augmenter la familiarité des nouveaux aliments. Il s’agit de montrer, impliquer l’enfant dans la préparation des repas. Les parents ne forcent pas l’enfant à manger, mais encouragent à goûter, par exemple en consommant eux-mêmes les aliments devant eux, avec plaisir. L’objectif est de renforcer les parents dans leur rôle ; cela signifie les soutenir sans jamais les juger, les aider très concrètement à établir les règles qui seront applicables chez eux (Encadré 1).

 

Mais, une fois l’obésité installée, comment l’aborder au sein de la famille ?

Reconnaître les difficultés

Il faut d’abord rappeler aux parents qu’ils vivent dans une société qui ne leur rend pas la vie facile. Au fil des décennies, bouger devient de plus en plus difficile : transports, insécurité, place des écrans… autant d’obstacles à surmonter. Accéder à une alimentation saine est aussi plus complexe : l’industrie agro-alimentaire met des moyens considérables pour vendre des produits ultra-transformés et riches en sucre et calories “vides” ; le nutriscore peine à se généraliser. Reconnaître ces difficultés est important et facilite l’alliance thérapeutique. Ce, d’autant que des études montrent que, sur le plan sociologique, lorsqu’on est parent en situation de vulnérabilité, il est plus difficile de renoncer pour ses enfants aux produits “de marque” notamment de l’agro-alimentaire (21). C’est aussi dans les familles les plus précaires qu’il y a le plus grand nombre d’écrans dans la chambre des enfants. C’est au moins quelque chose que les parents peuvent offrir à leurs enfants.

Engager l’entourage

Une fois cette précaution prise et la famille engagée, la place de l’entourage (les parents en particulier) dans la prise en charge est centrale, sans culpabiliser inutilement les parents. Mais le professionnel ne s’adresse pas au parent de la même façon en fonction de l’âge de l’enfant. Chez le petit enfant de 6-8 ans, c’est aux adultes de son entourage que l’on s’adresse en priorité, puis c’est aux deux et, à l’adolescence, au jeune principalement en lui réservant des temps seul à seul. Il s’agit aussi de s’assurer que le comportement des parents et du reste de la famille (grands-parents, fratrie) et des autres personnes responsables de l’enfant est cohérent avec les objectifs de la prise en charge. Achats, contenu des placards et réfrigérateur, quantités préparées doivent être réfléchis en fonction des difficultés de l’enfant en excès de poids… et des autres membres de la famille afin de préserver l’enfant de toute forme de stigmatisation. L’enfant ou l’adolescent en excès de poids ne doit pas se trouver mis à l’écart par un menu différent, une contrainte à être le seul à manger plus de fruits et légumes, à ne pas grignoter (6). Ces règles sont intéressantes pour tous, petit ou gros mangeur. Or, très souvent, les parents mettent en avant la difficulté de gérer un enfant qui mange trop et un autre « qui ne mange rien ». « On ne peut pas priver ses frère et sœur ». C’est une remarque fréquente donnant matière à travailler sur la question de la privation et des règles éducatives autour de l’alimentation. 

L’approche thérapeutique

L’approche thérapeutique en elle-même est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique, c’est la clé de la réussite. Cet accompagnement doit englober la famille, être régulier et suffisamment prolongé et prévient ainsi l’obésité future, au moins jusqu’au début de l’âge adulte (22, 23). Elle s’appuie sur des compétences de l’enfant, mais aussi et surtout sur celles des parents ou des adultes qui entourent l’enfant (Encadré 2). 

Il existe même des modèles où les parents seuls sont pris en charge et cela semble une option de traitement efficace (24, 25). Le corollaire est qu’aucun modèle prenant en charge seuls des enfants de moins de 12-13 ans n’est pertinent, comme cela a pu se faire dans le passé en hospitalisation prolongée en établissement de soin. Ces prises en charge sont potentiellement délétères et rien de justifie une séparation d’avec le milieu familial chez un jeune enfant en dehors d’une maltraitance avérée qui relève alors de l’Aide sociale à l’enfance.

Les modèles de prise en charge

Les modèles de parcours de prise en charge s’appuient sur ces constats. 

• En France, les RePPOP (Réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique : www.cnreppop.fr) proposent depuis plus de 20 ans des parcours de prise en charge pluridisciplinaire de proximité fondés sur ces principes d’accompagnement familial. Les résultats sont intéressants avec une amélioration significative du Zscore d’IMC des enfants suivis au bout de 2 ans (-0,30) et se poursuivant au-delà (26). 

• Actuellement, les expérimentations OBEPEDIA et PROXOB, déployées dans le cadre de l’Article 51 de la LPSS 2018 (5), font le même constat. OBEPEDIA propose une prise en charge de l’obésité sévère et complexe de l’enfant incluant la famille au plus près de son lieu de vie associant suivis par le centre spécialisé de l’obésité et par une équipe de proximité. L’évaluation finale en cours montre que 81 % des enfants ont amélioré ou stabilisé leur niveau de corpulence alors qu’ils étaient tous en aggravation au début de la prise en charge. PROXOB est un modèle de prise en charge familiale à domicile par une équipe pluridisciplinaire. Les résultats préliminaires vont aussi dans le sens d’une amélioration significative de la corpulence des enfants associée à une amélioration des habitudes de vie de l’ensemble de la famille (27).