Quels changements dans la prise en charge de l’obésité en 2023 ?

Dr Vanessa Folope 
Service de nutrition, CHU de Rouen (Centre spécialisé obésité – CSO)

En quoi les nouvelles recommandations de prise en charge et de parcours de l’obésité grade 2 et 3 impactent-elles le rôle des CSO ?

Ces nouvelles recommandations de la HAS nous permettent de mieux phénotyper les patients, grâce à sept paramètres (lire Diabète & Obésité 156). Jusqu’à présent, nous avions tendance à ne nous intéresser qu’à l’IMC pour grader la sévérité de l’obésité, alors qu’il n’y a pas que l’IMC qui rentre en compte. Il y a aussi le retentissement médical, sur la qualité de vie, sur le plan fonctionnel, sur le plan psychologique, les différentes causes d’obésité, le comportement alimentaire et la trajectoire pondérale. Ce phénotypage permet de remettre le patient au centre de la prise en charge et cela va aider tous les professionnels concernés à mieux comprendre les déterminants et le retentissement de sa corpulence actuelle. Par ailleurs, ce phénotypage va aider les CSO à mieux répondre à leur mission de soins M1, c’est-à-dire la prise en charge des patients qui présentent les obésités les plus sévères et complexes. En effet, grader la sévérité des patients permet de pouvoir réadresser les patients de phénotypes 1 et 2 vers les niveaux de recours inférieurs et ainsi de repositionner les CSO dans leur fonction d’experts de la filière obésité. Théoriquement, les CSO sont positionnés en niveau 3 en tant qu’experts de la prise en charge médico-chirurgicale adulte et pédiatrique. De plus, ces recommandations permettent d’homogénéiser la classification de la sévérité des patients. Jusqu’à présent, nous ne parlions pas forcément tous le même langage ou de la même chose, en n’utilisant que l’IMC ou des classifications différentes. À Rouen, par exemple, nous allons modifier nos trames de compte-rendu pour disposer d’un phénotypage pour chaque patient. C’est réellement une bonne chose, à tous les niveaux. En bref, cela va permettre d’homogénéiser et d’argumenter pour mieux adresser les patients vers le niveau de soin adapté tout en maintenant le suivi des patients les plus complexes dans les CSO.

S’agit-il également d’aller vers une prise en charge plus globale ?

Effectivement, nous n’omettrons pas de parler du retentissement fonctionnel ou sur la qualité de vie. Cela permettra aussi, pour tous les niveaux de recours, d’évaluer systématiquement la présence ou non d’un TCA (trouble du comportement alimentaire). Ces recommandations ouvrent vraiment le champ de la part psychique de l’obésité, en termes de causes, mais aussi de retentissements. En effet, l’obésité peut être liée à un problème psychologique ou à un traumatisme et cet excès de corpulence peut également induire un syndrome anxio-dépressif. Nous pourrons ouvrir la discussion et ne pas oublier ce facteur qui est souvent important. Le temps où nous n’abordions que le retentissement somatique est terminé. Nous pourrons aussi évoquer avec les patients les situations stigmatisantes éventuellement vécues. Il est fondamental de discuter de ces aspects et de les prendre en compte car cela devrait permettre, pour les niveaux 2 et 3, mais aussi pour le niveau 1, de créer une nouvelle relation de confiance avec le patient et d’aller vers une dynamique dans laquelle il est pris en charge de manière globale. 

Une place importante est donnée à la coordination des soins. Comment envisagez-vous cette coordination ? 

L’obésité est une pathologie chronique qui concerne 8,5 millions d’adultes en France, sans compter les 650 000 patients déjà opérés en chirurgie bariatrique, qu’il faut continuer à suivre. Il y a donc une nécessité, pour cette demande énorme, d’organiser la filière de soins en régions et de la fédérer, sous l’égide de l’ARS. C’est la mission M2 des CSO : nous avons un rôle d’interface et de contribution à la coordination régionale, en articulation avec les autres acteurs du parcours de soins (les DAC – dispositifs d’appui à la coordination – ou les CPTS – les communautés professionnelles territoriales de santé). Pour ce faire, nous devons connaître tous les acteurs des niveaux 1 et 2, communiquer avec eux et faire en sorte qu’ils puissent communiquer ensemble. Il s’agit d’offrir aux patients une prise en charge adaptée à leur problématique, à leur phénotype, et au plus proche de leur domicile. S’agissant d’une maladie chronique, les patients ne doivent pas avoir à faire 50 km pour aller consulter. Il faut donc des relais de proximité adaptés avec des professionnels identifiés. Dans ce cadre, les CSO ont un rôle d’organisation de la filière et notamment avec la mise en place de manifestations pour améliorer le partage des pratiques professionnelles, des connaissances. Par exemple, à Rouen, nous organisons depuis 8 ans en septembre les Journées territoriales obésité, avec, à chaque édition, entre 150 et 200 inscrits parmi les professionnels de la région (soins médicaux de réadaptation – SMR, anciennement SSR, cliniques, hôpitaux périphériques, libéraux paramédicaux, médecins, réseaux de soins – ETP, obésité pédiatrique…). Ces journées annuelles permettent de rassembler les professionnels qui s’occupent d’obésité, d’actualiser les connaissances, de former, d’organiser des temps d’échanges afin que tout le monde se connaisse et aille dans le même sens. Dans le cadre des missions de M2, nous participons aussi, sur demande, aux communications dans les congrès, à la FMC, etc.

Quelles sont vos actions en termes de formation ?

Dans le cadre de la FMC, à Rouen, nous sommes intervenus par exemple, dernièrement, en pédiatrie ou encore en médecine générale et nous intervenons prochainement en dermatologie et en cardiologie. L’objectif est de parler de ce qu’est l’obésité, de faire savoir que nous existons et que nous pouvons venir en aide aux professionnels en cas de questions ou pour orienter les patients. Nous organisons également des formations pour les professionnels de santé sur la prise en charge de l’obésité. À titre d’exemple, depuis 2015, nous formons des paramédicaux sur la thématique « Obésité : du changement de nos regards à l’amélioration de nos pratiques ». Au départ, cette formation était destinée aux paramédicaux de notre établissement de référence (CHU de Rouen), puis nous avons rapidement élargi aux autres structures, de toute la France. L’idée était que les paramédicaux des établissements de soins puissent mieux aborder l’obésité auprès des patients rencontrés dans les différents services de soins, et de changer le regard sur cette maladie, la déstigmatiser. Depuis 2022, nous avons aussi développé cette formation pour les médecins, de ville notamment, sur le plan national. Le tout est vraiment de faire changer le regard, de faire en sorte qu’on va davantage oser parler de cette maladie et avoir des solutions pour adresser les patients. Par ailleurs, dans le cadre du CSO, nous participons aussi à des formations initiales sur demande, par exemple, au CHU de Rouen, pour les aides-soignants afin qu’ils soient plus à l’aise par rapport aux situations d’obésité malgré toutes les contraintes professionnelles que cela implique (matériel, nombre de soignants pour les soins de nursing). Nous essayons donc à la fois d’anticiper les futurs problèmes et de montrer qu’il y a des aides techniques, mais aussi de déstigmatiser. J’ai aussi participé récemment à une conférence pour des étudiants en santé sur la thématique de l’obésité. Pour résumer, nous essayons de répondre positivement autant que possible aux demandes d’activités d’enseignement et de proximité sur le terrain afin que, petit à petit, tous les secteurs du soin puissent être plus à l’aise avec l’obésité. 

Quelles sont les autres missions des CSO ?

Comme recommandé dans la mission M2, nous allons mettre en place cette année un comité territorial obésité annuel, dans lequel nous voulons rassembler tous nos partenaires, en fin d’année, afin de présenter notre bilan et de définir ensemble nos futurs projets, à l’échelle du bassin de population. Il s’agit de créer encore plus de liens, avec toujours le même objectif, favoriser la diffusion des bonnes pratiques cliniques, faire changer le regard envers l’obésité, lutter contre les préjugés et la stigmatisation, mais aussi travailler tous ensemble dans le même sens et échanger sur nos difficultés et nos pratiques. Dans le cadre du M2, les CSO répondent ponctuellement aux demandes des professionnels relatives à des cas complexes avec des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) de chirurgie bariatrique régionales notamment. Nous allons prochainement formaliser aussi des RCP médicales. Nous répondons également à des questions pratiques. Récemment, un médecin d’un hôpital périphérique m’a demandé comment mettre en place le sémaglutide en accès précoce. Nous avons discuté des modalités d’introduction et de toutes les questions autour de cette nouvelle thérapeutique. Un autre médecin m’a interrogée sur la recherche d’une obésité génétique : à qui adresser les prélèvements ? Comment faire ? etc. Nous pouvons aussi être sollicités pour une orientation d’activité ou une nouvelle organisation : comment faire en sorte de recruter/financer du personnel paramédical comme les diététiciens ou les psychologues dont les consultations ne sont pas valorisées dans les hôpitaux alors qu’ils sont indispensables dans la prise en charge pluridisciplinaire ? Nous sommes amenés, par ailleurs, quand nous sommes invités, à visiter les nouvelles structures. En ce sens, prochainement, je vais à l’hôpital d’Elbeuf qui a formalisé une activité obésité. Sur place, l’idée est de discuter de leurs pratiques et éventuellement de leur donner des pistes d’amélioration. Il y a quelques années nous avions été contactés par un SSR polyvalent qui disposait d’un certain nombre de matériels pouvant être adaptés aux patients en situation d’obésité importante. Nous leur avions proposé de se positionner pour les patients âgés car cela manquait dans le secteur géographique, ce qui leur correspondait aussi. Pour résumer, ce sont des discussions formelles ou informelles autour de l’articulation des acteurs du parcours de soins (cas cliniques, organisation, problème médico-économique…). 

Au final, quels sont les enjeux ?

L’enjeu est de maintenir le CSO dans cette place un peu centrale et de coordination. En effet, depuis leur création il y a maintenant une dizaine d’années, les CSO sont de plus en plus identifiés à la bonne place, en tant que référents experts dans la région. Alors qu’au début nous sommes allés voir avec notre bâton de pèlerin toutes les structures qui faisaient de l’obésité autour de nous pour contractualiser des partenariats, aujourd’hui, nous avons l’impression qu’ils viennent spontanément vers nous. Le réseau est là. Il est perfectible, mais il s’organise : de plus en plus de confrères, libéraux, médicaux, paramédicaux, viennent nous consulter et s’appuient sur nous. Et c’est vraiment quelque chose de positif. L’objectif est donc clairement de garder les CSO comme référents de la filière dans l’expertise et de conserver le rôle d’interface et de contribution à la coordination régionale avec l’ARS et les autres acteurs tels que les DAC ou CPTS en fonction des régions. Comme nous avons pu l’entendre lors du dernier séminaire CSO, la question de garder cette mission de coordination et d’animation a été posée. Et la réponse est clairement oui. C’est important. Nous espérons être de plus en plus utiles !

Pr Sébastien Czernichow 
Université Paris Cité & Service de nutrition (Centre spécialisé obésité – CSO), hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris

La chirurgie de l’obésité a donné des résultats connus et efficaces sur le poids. Qu’en est-il pour le diabète associé à l’obésité ? 

En préambule, il faut préciser que, aujourd’hui, dans les essais cliniques de chirurgie de l’obésité, il y a seulement 15 à 20 % de personnes diabétiques incluses. Ce qui veut dire que les personnes diabétiques sur lesquelles nous nous posons la question de l’efficacité de la chirurgie ne représentent qu’une faible proportion de l’ensemble des patients inclus dans les essais. Ceci étant dit, l’association américaine de diabétologie (ADA) a publié en 2016 un algorithme indiquant que dans le cas d’un diabète de type 2 (DT2), si le patient avait un IMC au-delà de 35 kg/m² (c’est-à-dire dans les recommandations de chirurgie de l’obésité), et en cas de mauvais contrôle de la glycémie, alors la chirurgie métabolique était recommandée et que dans le cas de l’obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 35 kg/m²), la chirurgie métabolique pouvait être envisagée. En écho à ces recommandations américaines, en 2021, la Société francophone du diabète (SFD) précisait que cette indication n’était pas validée par la HAS. Parallèlement, il y a eu une accumulation de données issues de différentes études observationnelles ou de cohortes. Une étude de 2018 sur un registre suédois montrait notamment, à 5 ans, une rémission du DT2 chez environ 46 % des patients (1). Ces résultats ne tenaient pas compte du niveau d’IMC. En 2018, nous avons publié des résultats dans le JAMA Surgery (2) qui confirmaient, dans une cohorte issue de la base de remboursement de l’Assurance maladie (SNDS), que les diabétiques représentaient une minorité des personnes opérées d’une chirurgie de l’obésité (10 % de patients traités avec des antidiabétiques). Notre étude montrait également qu’à 6 ans de la chirurgie il y avait 49 % d’arrêt des traitements antidiabétiques ; des résultats donc similaires à ceux de la cohorte suédoise. Il s’agit donc d’un effet très important, mais pas d’un effet total puisque cela montre aussi qu’environ 50 % des patients conservaient un traitement 6 ans après la chirurgie. Encore une fois, ces résultats ne tenaient pas compte du niveau d’IMC. 

Les dernières recommandations de la HAS apportent-elles de nouveaux éclairages ?

Effectivement, de nouvelles recommandations ont été validées par le collège de la HAS le 6 octobre 2022 (lire Diabète & Obésité 160). Elles sont encore en attente du retour de l’Assurance maladie. Ces recommandations abordent notamment le traitement chirurgical, appelé chirurgie métabolique, dans le cadre du DT2. Dans cet important travail, l’effet de la chirurgie est étudié à la fois à partir des données déjà publiées dans la littérature, mais également à partir d’analyses en sous-groupes complémentaires qui ont été menées. Ces analyses complémentaires avaient pour objectif notamment d’identifier le bénéfice de la chirurgie suivant les grades d’obésité. Cette revue systématique fine de la littérature a montré qu’il n’existait aucun essai randomisé contrôlé spécifique chez des patients DT2 avec une obésité de grade 1 publié à ce jour. Les conclusions de ces recommandations sont donc fondées uniquement sur les données issues d’analyses en sous-groupes à partir de sous-populations d’essais cliniques existants. Et c’est important de le préciser afin de saisir le niveau de preuve disponible pour aboutir à ces recommandations. De plus, il faut également noter que cette méta-analyse a été réalisée sur quatre essais randomisés dont les effectifs pour la population d’obésité de grade 1 allaient de 4 à 38 sujets, respectivement, pour un total de 80 sujets. Ainsi, en gardant à l’esprit ces aspects et donc en restant vigilants quant à l’interprétation des données, la méta-analyse de la HAS montre qu’il y a un large bénéfice de la chirurgie versus la prise en charge médicale sur ces quatre essais randomisés cumulés confirmant le bénéfice de la chirurgie métabolique avec un risque relatif de 5,2 (IC 95 % = 1,3 à 21,2) en faveur de la chirurgie. Il y a donc une forte variabilité, notamment compte tenu des faibles effectifs. Individuellement, chacune de ces études n’est pas significative, c’est le cumul des quatre essais qui montre un bénéfice. Pour rappel, dans ce document, la rémission du diabète est définie avec une HbA_1C inférieure à 6,5 % à 2 ans de la chirurgie avec au moins 3 mois après l’arrêt de tout traitement. 

Quelles sont les conclusions de ces recommandations ?

Pour résumer les conclusions de la HAS, un bénéfice est observé en faveur de la chirurgie métabolique chez les patients avec un DT2, les contre-indications restant les mêmes que pour la chirurgie bariatrique classique. Globalement, à 3 ans, la rémission est de l’ordre de 30 à 40 %. Nous ne sommes pas aujourd’hui capables de dire s’il y a un type de chirurgie qui doit être préférentiel par rapport à un autre dans la sous-population d’obésité de grade 1. La position de la HAS est que la chirurgie métabolique ne peut être proposée dans cette population que si l’objectif glycémique est non atteint après au moins 1 an de prise en charge et que la RCP doit être organisée en présence d’un diabétologue.

Quelles sont les perspectives ? Est-ce que cela va changer la prise en charge du diabète ?

Ce travail ouvre des perspectives très intéressantes puisque cela apporte, modulo un niveau de preuve intermédiaire, un outil thérapeutique supplémentaire pour les diabétologues lorsqu’ils ont des patients diabétiques avec une obésité de grade 1, en échec de la prise en charge. En revanche, cela ne remet pas en cause un point important qui est de sécuriser le parcours de soins du patient comme pour la chirurgie de l’obésité classique. En effet, nous savons d’après les données de l’Assurance maladie, qu’aujourd’hui, il y a environ 50 % de perdus de vue à 5 ans de la chirurgie sur l’ensemble du territoire. C’est à mon sens un aspect prioritaire à prendre en compte dans la problématique de l’organisation du parcours de soins des patients. Car finalement le parcours de soins et la sécurité du parcours de soins continuent à poser question et nécessitent d’être optimisés. Nous pouvons tout de même être enthousiastes d’avoir accès à cette nouvelle thérapeutique.