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COVID-19 et diabète : un enjeu de santé publique qui doit s’inspirer de l’expérience des pandémies virales

Rédigé le 8 mars 2020, mis à jour le 13 mars 2020.

Introduction

Nous sommes face à une pandémie d’une nouvelle expression de coronavirus appelé « COVID-19 », signalé pour la première fois à Wuhan, en Chine, le 31 décembre 2019.

Les coronavirus

Selon la définition de l’OMS, les coronavirus forment une famille comptant un grand nombre de virus qui peuvent provoquer des maladies très diverses chez l’homme, allant du rhume banal à des pathologies plus sévères comme le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère), le MERS-CoV (middle east respiratory syndrome) ou le COVID-19 (1).

Le COVID-19

Selon Santé publique France (2), 133 860 cas de COVID-19 sont avérés dans le monde, avec 3 661 cas confirmés en France, dont 79 décès, au 13 mars 2020.
Les premières études et statistiques démontrent que les patients atteints d’une pathologie chronique sont surreprésentés dans les cas critiques.

COVID-19 et diabète

Une étude menée par le Chinese center for disease control and prevention (3) fait état des caractéristiques et de la prévalence de comorbidités des 72 314 premiers cas de COVID-19 en Chine. Parmi les populations à risque, les patients diabétiques ont un taux de létalité significativement plus élevé que la population générale. Pour des raisons évidentes, l’absence d’étude récente sur COVID-19 et diabète nous mène à nous baser sur les expériences des pandémies virales documentées. L’enjeu étant d’envisager les perspectives d’action de prévention dans les populations atteintes de pathologies chroniques telles que le diabète, dès lors qu’un traitement contre le COVID-19 sera disponible.

Problématique

Susceptibilité face aux infections

Comme pour beaucoup de maladies infectieuses, les personnes présentant une pathologie chronique sont des patients plus à risque de contracter un virus. La susceptibilité des patients diabétiques face aux infections bactériennes, fongiques ou virales est due à une altération de la fonction immunitaire. En cause notamment, les leucocytes polymorphonucléaires (PML), les monocytes et les lymphocytes ; les anomalies cellulaires portant sur la chimiotaxie, la phagocytose, l’adhérence, la lyse intracellulaire des micro-organismes et le stress oxydatif.
Il est désormais prouvé scientifiquement que le système immunitaire cellulaire inné, avec une diminution de l’expression des cellules NK (Natural Killer) chez le DT2 est en cause dans l’élimination des agents infectieux, des infections virales et des cellules tumorales.

Dysfonctionnement immunitaire associé à l’hyperglycémie

Cependant, un nombre limité d’études récentes ont porté sur le dysfonctionnement immunitaire associé à l’hyperglycémie en soi.

Hyperglycémie et défauts des cellules NK

Une étude soutenue par l’Inserm, en 2013 (4, 5), menée auprès d’un échantillon réduit de patients, a comparé des patients DT2 de longue date (n = 51) et des patients témoins (n = 54) démontrant une diminution des deux sous-types de cellules NK (NKG2D+ et NKp46+) chez les patients DT2 (Fig. 1). Par ailleurs, une diminution de l’expression de ces récepteurs a été associée à des défauts fonctionnels par diminution de la capacité de dégranulation de ces cellules NK, altérant ainsi la libération des enzymes destinées à éliminer les cellules cibles.

Figure 1 : Diminution de l’expression de NKG2D et NKp46 sur les cellules NK de patients diabétiques de type 2 (4).

De plus, l’expression des NKG2D s’est révélée être corrélée négativement avec le niveau de l’HBA1c (Fig. 2), suggérant qu’une hyperglycémie chronique pourrait influencer directement les défauts des cellules NK par l’action néfaste du stress oxydatif et du stress du réticulum endoplasmique (ER).

Figure 2 : Corrélation entre les taux plasmatiques d’HBA1c et l’expression de NKG2D sur les cellules NK évaluées par la corrélation de Spearman (4).

Diabète et infections

En excluant le contexte épidémique, une étude de cohorte rétrospective, menée en Angleterre (6) entre 2008 et 2015, a comparé 102 493 patients âgés de 40 à 89 ans, DT1(n = 5 863) et DT2 (n = 96 630), avec 203 518 sujets témoins sains. Les patients diabétiques inclus dans l’étude étaient près de deux fois plus susceptibles d’être hospitalisés pour infection et de mourir de décès liés à l’infection, par rapport aux sujets témoins.

Complications propres à la physiologie du diabète lors d’épisodes infectieux

En plus de l’agent pathogène en lui-même, les patients diabétiques sont exposés à des complications propres à la physiopathologie du diabète lors d’épisodes infectieux.

Les hormones de stress

En effet, la sécrétion des hormones de stress (aussi appelées hormones de contre-régulation : cortisol, adrénaline et glucagon principalement) qui ont un effet opposé à celui de l’insuline favorise le contexte hyperglycémique.

Le coma acidocétosique

D’autre part, bien que le coma acidocétosique concerne dans 85 % le DT1, il représente également 15 % de DT2, principalement dans un contexte d’infection sévère (étiologie démontrée dans 35 % des cas d’acidocétose chez le DT2).

Autres complications aiguës

Les autres complications aiguës liées à une surinfection et à un contexte hyperglycémique peuvent également se manifester par un coma hyperosmolaire ou une acidose lactique.

En France, les observations sur « le poids du diabète » (7) selon le rapport de Santé publique France publié en 2018, rappellent que « le diabète est une pathologie représentant un lourd fardeau, pour laquelle chaque niveau de prévention, qu’il soit primaire, secondaire ou tertiaire, reste fondamental pour lutter contre la survenue de cette maladie, son évolution et contre les inégalités sociales et territoriales ».

Résultats

Les premiers chiffres du COVID-19

The Chinese center for disease control and prevention a récemment publié la plus grande série de cas à ce jour de COVID-19 (3), soit 72 314 cas, en Chine continentale, au 11 février 2020.
Sur ces 72 314 patients, 62 %, soit 44 672 patients, ont eu un diagnostic confirmé sur la base d’un résultat positif au test d’acide nucléique viral sur échantillons de gorge (le diagnostic clinique pouvant être établi sur la base des symptômes, des expositions et de l’imagerie thoracique).

  • 87 % des cas confirmés étaient âgés de 30 à 79 ans.
  • 14 % des cas étaient graves avec présence de dyspnée, de troubles respiratoires, d’une FR ≥ 30/min, d’une SAT O2 ≤ 93 %, d’un ratio PaO2/FiO2 > 300, et/ou d’une infiltration pulmonaire > 50 % dans les 24 à 48 heures.
  • 5 % des cas étaient critiques avec défaillance respiratoire, choc septique et/ou dysfonctionnement de plusieurs organes.
  • 49 % du taux global de létalité (case fatality rate, CFR) concernaient les cas critiques.

COVID-19 et comorbidités

Le taux de CFR était élevé chez les personnes ayant des états comorbides préexistants, dont un taux de létalité de 7,3 % chez les patients diabétiques contre 2,3 % dans la population générale (Fig. 3).

Figure 3 : Taux de létalité selon les comorbidités.

Comparaison du COVID-19 avec le SRAS et le MERS

L’épidémie actuelle de COVID-19 présente des similarités avec les éclosions antérieures du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS ; 2002-2003) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS ; 2012-en cours).

Signes cliniques

Les trois infections virales initiées par la transmission zoonotique sont généralement accompagnées de fièvre et de toux, ce qui entraîne fréquemment une maladie des voies respiratoires inférieures avec de mauvais résultats cliniques associés à un âge avancé et à des problèmes de santé sous-jacents. Bien que le taux de létalité soit très supérieur pour le MERS-CoV que pour le COVID-19 (respectivement de 35 versus 3,4 %), la diversité des patients atteints d’une comorbidité est comparable.

Comorbidités et MERS-CoV

Une méta-analyse sur la prévalence des comorbidités dans le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (8), selon une analyse systématique de 637 cas de MERS-CoV, suggère que le diabète et l’hypertension sont répandus chez environ 50 % des patients. Le diabète représentait une comorbidité prévalente chez 51 ± 8 % (IC 95 % 36-66 %) des cas (n = 637). Les proportions de diabète, variant de 8 % parmi les études identifiées, concèdent que la large variation entre les études dans la proportion de comorbidités peut avoir entraîné une hétérogénéité significative.

Comorbidités et COVID-19

Les premières données sur le lien entre les comorbidités et le virus COVID-19 en Chine, et les statistiques inquiétantes des autres coronavirus comme le MERS-CoV, impliquent d’envisager des perspectives de prévention pour répondre à ce nouvel enjeu de santé publique.

Consignes aux patients diabétiques et aux professionnels de santé

En France, les consignes adressées aux patients diabétiques et aux professionnels de santé qui les prennent en charge restent les mêmes que pour la population générale (9), en relevant tout de même le caractère important de l’équilibre glycémique.
La Fédération française des diabétiques (FFD) délivre un message spécifique sur son site, à destination des patients concernant les conduites à tenir face au COVID-19 (10) :

En cas de diabète (diabète de type 1 ou de type 2), l’élévation permanente de la glycémie peut altérer le système immunitaire et vous rendre plus vulnérable aux maladies infectieuses et à leurs complications. Les infections peuvent également déséquilibrer vos glycémies et/ou aggraver certaines complications du diabète déjà présentes. En cas de fièvre, surveillez bien vos glycémies, la fièvre, quelle qu’en soit la cause, est un facteur de déstabilisation du diabète. Certains d’entre vous craignent des pénuries d’insuline. À ce jour, le Gouvernement indique : « À ce stade, aucun problème d’accès aux médicaments n’a été signalé en relation avec l’épidémie de Coronavirus COVID-19 en France, ni en Europe. ».
Note du 7 mars 2020

Perspectives

Traitement

À ce jour, aucun traitement n’est pour le moment spécifique vis-à- vis de ce type d’infection à coronavirus et la prise en charge reste symptomatique. Cependant, nous pouvons envisager des mesures similaires à ce qui est déjà mis en place lors d’épidémie virale comme la grippe, en anticipant la découverte d’un vaccin contre le COVID-19.

Stratégie vaccinale ciblée

Le Centre européen d’étude du diabète (CEED) publie que « le lien de causalité prouvé scientifiquement entre les maladies chroniques et les coronavirus fait envisager une stratégie de vaccination ciblée contre ces infections respiratoires pour les souspopulations vulnérables comme une approche efficace d’intervention en santé publique, dès lors qu’un vaccin sera disponible ». (11)

Vaccins recommandés en cas de diabète

Pour rappel, les vaccins recommandés aux patients diabétiques sont ceux :

  • contre la grippe (à faire annuellement),
  • contre le pneumocoque (avec un rappel tous les 5 ans),
  • le ROR (rougeole, oreillons et rubéole),
  • et contre la rougeole et la rubéole en cas de sérologie négative (12).

Réponse au vaccin

Concernant la réponse au vaccin, la fonction de l’immunité humorale chez les patients diabétiques semble être adéquate avec des taux d’immunoglobulines comparables à ceux d’une population contrôle.
Une étude de cohorte, menée au Canada, avait comme objectif de prouver l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les patients diabétiques en âge de travailler en comparaison des bénéfices de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans (13). Les résultats montrent que les adultes en âge de travailler atteints de diabète bénéficient des mêmes avantages de la vaccination que les personnes âgées, puisque l’étude a mis en évidence une diminution des hospitalisations pendant et en dehors de la saison grippale, ce qui confirme les recommandations spécifiques au diabète.

État des lieux « Vaccination de la personne diabétique »

En 2018, un groupe de travail de la Société francophone du diabète (SFD) s’est donné pour objectif de rédiger un référentiel : « Vaccination de la personne diabétique » (14). Pour ce faire, il était nécessaire de faire un état des lieux sur l’opinion des patients français à ce sujet (15). Les résultats montrent que, parmi la population diabétique, le niveau de confiance dans les vaccins semble élevé. Cependant, « le niveau d’information délivrée est perçu comme parfois insuffisant, la connaissance de l’état de vaccination est médiocre et enfin, la couverture vaccinale n’est pas optimale ».

Information délivrée par le médecin traitant

Concernant l’information sur la vaccination délivrée par le médecin traitant :

  • seulement 37,8 % des patients sondés en ont eu au moins une fois par an,
  • 26,4 % disent en recevoir parfois (en cas de voyage, par exemple),
  • 35,9 % affirment que leur médecin ne leur parle jamais de vaccination spontanément.

Statut vaccinal des patients diabétiques

L’état des lieux montre que seulement 68 % des patients diabétiques sont à jour concernant le vaccin de la grippe, malgré les recommandations spécifiques qui les concernent (Tab. 1).

Tableau 1 – Statut vaccinal autodéclaré pour les cinq vaccins principaux (15).

Renforcement de la communication

Groupe de travail SFD

Face à ces constats, le groupe de travail de la SFD conclut en la nécessité de renforcer la communication pour améliorer une prise de conscience de l’intérêt de la vaccination (14). Les objectifs du groupe de travail sont :

  • établir une prise de position SFD, « vaccination chez la personne diabétique »,
  • promouvoir l’ETP en matière de vaccinologie,
  • contribuer à la formation des professionnels de santé (réalisation de plaquettes destinées aux médecins, une prise de position diffusable sur site SFD, une organisation de FMC, une diffusion en congrès, du e-learning, « vaccination day »)

Flyers FFD et MSA

Autre perspective pour la promotion de la santé, la Fédération française des diabétiques (FFD) et la Mutuelle sociale agricole (MSA) ont distribué des flyers pour encourager la vaccination antigrippale chez les patients diabétiques (16).

Convocation

Plusieurs pistes de promotion peuvent donc être envisagées pour appuyer les recommandations générales.
Une étude menée à l’Université de Gand et à l’Université d’Anvers dans le cadre d’un TFE en médecine générale (17) a examiné l’efficacité d’un système de convocation-reconvocation pour augmenter le taux de vaccination des patients à risque (n=763 patients). Chez les patients de moins de 65 ans avec une maladie chronique, les résultats étaient plus que satisfaisants avec une augmentation de la couverture vaccinale de 21 %.

Discussions

L’évaluation de la prévalence des affections chroniques semble donc être fondamentale pour atténuer les complications des coronavirus et aider le secteur de la santé publique en développant des politiques de surveillance et de prévention.
Dans le cas du SRAS, les mesures de santé publique ont mis fin à la pandémie, mais 8 098 personnes ont tout de même été infectées et 774 en sont décédées. La pandémie a coûté à l’économie mondiale entre 30 et 100 milliards de dollars. L’émergence d’une nouvelle flambée de maladie humaine causée par un agent pathogène d’une famille virale autrefois considérée comme relativement bénigne souligne le défi perpétuel des maladies infectieuses émergentes et l’importance d’une préparation durable.

Conclusion

En l’absence de traitement disponible contre le coronavirus COVID-19, les patients diabétiques plus à risque de contagion et de complications doivent suivre les consignes à destination du grand public et veiller, avec l’aide des professionnels de santé, à ce que l’équilibre glycémique soit optimal selon des objectifs adaptés à chaque patient.
Mais, la parade contre les infections passe également par la couverture vaccinale, qu’il sera nécessaire de promouvoir en espérant la découverte rapide d’un vaccin contre le COVID-19.
Les données de cette synthèse documentaire montrent que les maladies infectieuses chez les personnes atteintes de diabète représentent un fardeau important pour la population, et la pandémie de COVID-19 y ajoute un enjeu supplémentaire de santé publique.

Remerciements : sous la bienveillance du Pr Bruno Guerci, chef du service endocrinologie diabétologie et nutrition (EDN) du CHRU de Nancy, à l’initiative du Dr Philip Böhme, service EDN et responsable du réseau régional LORDIAMN, avec le soutien de Dr Pascal Mattéi, chef de service de diabétologie CH de Saint- Dié-Des-Vosges, et de Mme Corinne Bouin CDS UMA du CHRU de Nancy.

Bibliographie

1. Organisation mondiale de la santé (OMS). Infections à coronavirus. Consulté le 05/03/2020. Disponible sur www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/fr/.
2. Santé publique France. Infection au nouveau coronavirus (SARS-CoV-2), COVID-19, France et Monde. Consulté le 08/03/2020. Disponible sur www.santepubliquefrance. fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/ articles/infection-au-nouveau-coronavirus-sars-cov-2-covid-19-franceet- monde.
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. Summary of a report of 72 314 cases from the chinese center for disease control and prevention. JAMA 2020 ; publié en ligne le 24 février 2020.
4. Berrou J, Fougeray S, Venot M et al. Natural killer cell function, an important target for infection and tumor protection, is impaired in type 2 diabetes. PLoS One 2013 ; 8 : e62418.
5. INSERM. Le diabète responsable d’immunodépression. 31/05/2013. Consulté le 05/03/2020. Disponible sur www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/diabete- responsable-immunodepression.
6. Carey IM, Critchley JA, DeWilde S et al. Risk of infection in type 1 and type 2 diabetes compared with the general population : a matched cohort study. Diabetes Care 2018 ; 41 : 513-21.
7. Santé publique France. Le poids du diabète en France en 2016. Synthèse épidémiologique. Publié le 12/11/2018. Consulté le 07/03/2020. Disponible sur www.santepubliquefrance. fr/maladies-et-traumatismes/diabete/documents/rapport-synthese/ le-poids-du-diabete-en-france-en-2016.-synthese-epidemiologique.
8. Badawi A, Ryoo SG. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2016 : 49 : 129-33.
9. Gouvernement. Informations coronavirus. Consulté le 07/03/2020. Disponible sur www.gouvernement.fr/info-coronavirus.
10. Fédération française des diabétiques. Coronavirus et diabète, ce qu’il faut savoir. Consulté le 07/03/2020. Disponible sur www.federationdesdiabetiques.org/federation/ actualites/coronavirus-et-diabete-ce-quil-faut-savoir.
11. Centre européen d’étude du diabète (CEED). Diabète et vaccination. Consultée le 08/03/2020. Disponible sur ceed-diabete.org/blog/diabete-et-vaccination/.
12. Vaccination Info Service.fr. Personne ayant un diabète. Consultée le 07/03/2020. Disponible sur vaccination-info-service.fr/Vaccination-et-maladies-chroniques/ Autres-maladies-chroniques/Personne-ayant-un-diabete.
13. Lau D, Eurich DT, Majumdar SR et al. Effectiveness of influenza vaccination in working- age adults with diabetes: a population-based cohort study. Thorax 2013 ; 68 : 658-63.
14. Société francophone du diabète (SFD). Vaccination chez la personne diabétique. Groupe de travail, SFD. 09/2018. Consulté le 07/03/2020. Disponible sur www.sfdiabete. org/groupes-de-travail/groupes-de-travail/en-activite/vaccination-chez-lapersonne- diabetique.
15. Guillot C, Duputel B, Servy H et al. The report to vaccination in people with diabetes. Preliminary results of a study of 3731 diabetic patients. Med Mal Met 2020 ; 14 : 58-6.
16. Fédération française des diabétiques (FFD). Suis-je plus concerné par la grippe si je suis diabétiques ? Consulté le 07/03/2020. Disponible sur www.federationdesdiabetiques. org/diabete/complications/grippe.
17. VAX Info.org. L’efficacité de la vaccination antigrippale. Consulté le 08/03/2020. Disponible sur www.vaxinfopro.be/spip.php?article2307&lang=fr.

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.