L'expertise pratique en diabétologie

L’obésité a un impact négatif sur la fertilité, et un amaigrissement est très souvent demandé avant de prendre en charge les femmes obèses infertiles par les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Dans ce contexte, la chirurgie bariatrique peut être discutée. Mais au-delà de la perte de poids, quel est l’impact de la chirurgie bariatrique sur les paramètres de la fertilité ? Dans quelle mesure peut-on l’envisager comme une solution thérapeutique pour les couples obèses infertiles, et que peut-on réellement en attendre ?

Résumé
Les liens entre obésité et infertilité sont multiples. L’obésité est associée à des causes ovulatoires d’infertilité féminine, et la prévalence du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est plus élevée dans cette population (30 à 45 %). Chez l’homme obèse, l’infertilité serait liée principalement à un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel plurifactoriel. Les couples obèses ont moins de chance d’obtenir une grossesse après assistance médicale à la procréation (AMP) ; et la plupart des centres ne prennent pas en charge les femmes dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m². La perte de poids non chirurgicale est associée à une amélioration des paramètres ovulatoires et à un meilleur taux de grossesse après AMP. Chez l’homme les données sont peu nombreuses et le bénéfice semble moins net. La chirurgie bariatrique permet une perte de poids plus importante qu’avec des modifications du mode de vie. Elle est associée à une réduction de la prévalence du SOPK, ainsi qu’à une augmentation du taux de grossesses spontanées. Chez l’homme on observe des effets controversés sur la qualité du sperme. À l’heure actuelle, aucune donnée ne démontre une amélioration des chances de grossesses obtenues par AMP après chirurgie bariatrique, et la baisse de l’AMH observée en post-opératoire invite à la prudence pour les femmes dont l’infertilité n’est pas liée à un SOPK. La chirurgie bariatrique peut trouver sa place dans le parcours de ces couples en permettant l’amaigrissement nécessaire pour restaurer une ovulation spontanée, donner l’accès à l’AMP et limiter les comorbidités maternelles pendant la grossesse. Les objectifs pondéraux doivent être discutés tôt dans le parcours, en tenant compte de l’âge des patientes qui joue un rôle prépondérant après 35 ans, et du délai minimal entre chirurgie bariatrique et grossesse.

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