L'expertise pratique en diabétologie

Insuline basale dans le diabète de type 2 : faut-il revoir les gold standards ?

Avec l’arrivée de nouvelles insulines basales sur le marché, les gold standards doivent-ils être revus dans le diabète de type 2 ? Quelle est la place des biosimilaires ?

Modalités d’instauration d’une insulinothérapie dans le diabète de type 2

L’instauration du traitement par insuline est une étape importante pour les patients présentant un diabète de type 2 (DT2). Il est absolument essentiel de ne pas le retarder lorsque cela devient nécessaire.

Éducation thérapeutique

Avant de mettre en œuvre ce type de traitement, une phase d’information, de motivation et d’éducation thérapeutique du patient (et de son entourage) est indispensable. Dans la très grande majorité des cas, ce processus peut être géré en ambulatoire à l’occasion de consultations dédiées. L’initiation d’une insulinothérapie nécessite principalement pour le patient d’avoir des objectifs glycémiques clairs, co­décidés avec le médecin, de savoir réaliser une autosurveillance glycémique et d’avoir appris à interpréter les résultats, de savoir réaliser une injection d’insuline, de savoir adapter les doses et de connaître les moyens de prévenir et de corriger les hypoglycémies. La plupart des patients diabétiques de type 2 peuvent être autonomes pour tous ces aspects. Pour certains patients, l’intervention d’un(e) infirmier(ère) à domicile est nécessaire, transitoirement ou durablement, en gardant à l’esprit le surcoût que cela représente (1, 2).

Des règles de bonnes pratiques toujours d’actualité

Compte tenu d’un rapport bénéfices/risques optimal, toutes les recommandations préconisent de commencer par une injection quotidienne d’une insuline d’action prolongée (insuline “basale”), avec de petites doses au début, en association avec la metformine chaque fois que cela est possible et/ou d’autres agents antihyperglycémiants à gérer au cas par cas. L’insuline basale, injectée avant le dîner ou au coucher (insulinothérapie bed time), permet d’inhiber au moins en partie la production hépatique nocturne de glucose et le phénomène de l’aube responsable de glycémies au réveil élevées. Si elle est bien conduite, l’insulinothérapie basale entraîne une translation vers le bas de l’ensemble des glycémies de la journée. Il faudra mettre en place ou renforcer une autosurveillance glycémique pour la prévention des hypoglycémies et l’adaptation (ou “titration”) des doses d’insuline. Dans la plupart des cas, pour obtenir une HbA1c < 7 %, il faut viser une glycémie au réveil entre 0,80 et 1,30 g/l et donc “titrer” l’insuline basale en ce sens. Un suivi rapproché sera proposé pour vérifier la bonne réalisation des injections, l’efficacité et la tolérance du traitement, modifier le protocole d’adaptation des doses si besoin et adapter les autres antihyperglycémiants associés. L’avis d’un endocrino-diabétologue peut être utile en cas de difficultés, lors de l’initiation ou quelque temps après. Dans tous les cas, il est nécessaire d’assurer une bonne coordination entre professionnels de santé de l’équipe soignante, par un protocole pluriprofessionnel de passage à l’insuline, précisant les interventions de chacun, les modes de coordination entre les professionnels impliqués et les intervalles entre les rendez-vous de surveillance (1, 2).

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