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Les inhibiteurs des SGLT2 sont devenus en 2021 un traitement essentiel de l’insuffisance cardiaque

Article choisi : Anker SD, Butler J, Filipatos G et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 ; 385 : 1451-61.

La mise à disposition en France des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (iSGLT2), avec plusieurs années de retard par rapport aux autres pays d’Europe, était particulièrement attendue. Initialement indiquées comme des médicaments antihyperglycémiants, ces molécules ont démontré, depuis la première étude, une potentialité jusqu’alors inégalée dans la protection cardiovasculaire et rénale. Ces propriétés ont conduit la SFD, dans sa nouvelle prise de position, à privilégier cette classe médicamenteuse dans de nombreux cas de figure face à l’insuffisance du traitement par la metformine.

 

Réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

Tous les essais randomisés publiés à ce jour montrent en particulier que cette classe médicamenteuse réduit le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Chez les patients diabétiques de type 2

Cet effet favorable a initialement été démontré chez des patients diabétiques de type 2 à haut et très haut risque cardiovasculaire dans EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine), CANVAS (canagliflozine) et DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine). Une méta-analyse de ces trois essais a conclu à une réduction de 29 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sous iSGLT2.

Chez les patients diabétiques ou non

Plus récemment, les études DAPA-HF (dapagliflozine) et EMPEROR-Reduced (empagliflozine) sont venues confirmer ces bénéfices en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, que les patients soient diabétiques ou non. Les effets des iSGLT2 demeuraient toutefois incertains en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Comme ce type d’insuffisance cardiaque représente plus de la moitié des cas d’insuffisance cardiaque, notamment chez les personnes diabétiques, l’étude EMPEROR-Preserved, présentée lors du dernier congrès de l’ESC et publiée de façon concomitante dans le New England Journal of Medicine, était très attendue.

 

L’étude EMPEROR-Preserved

Design de l’étude

Cet essai, mené en double aveugle contre placebo, a inclus 5 988 patients (dont 49 % de personnes diabétiques) présentant une insuffisance cardiaque de classe II-IV avec une fraction d’éjection supérieure à 40 % (les deux tiers des patients avaient une fraction d’éjection ≥ 50 %). Le protocole exigeait que les patients aient un taux de NT-proBNP supérieur à 300 pg par millilitre ou pour les patients présentant initialement une fibrillation auriculaire, un taux de NT-proBNP supérieur à 900 pg par millilitre. Ces patients (âge moyen proche de 72 ans et environ 55 % d’hommes) ont été randomisés pour recevoir de l’empagliflozine (10 mg une fois par jour) ou un placebo en plus du traitement habituel. Le critère de jugement principal était un composite incluant le décès d’origine cardiovasculaire ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Résultats

Après un suivi médian de 26,2 mois, un événement est survenu :

• chez 415 des 2 997 patients (13,8 %) du groupe empagliflozine

• et chez 511 des 2 991 patients (17,1 %) du groupe placebo (HR : 0,79 ; IC 95 % : 0,69-0,90 ; p < 0,001) (Fig. 1).

Figure 1 – Résultat principal portant sur un critère composite constitué par un décès d’origine cardiovasculaire ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Cet effet était principalement lié à un risque moindre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et était retrouvé que les patients soient ou non diabétiques. Il suffisait de traiter 31 personnes pour éviter un événement.

Le nombre total d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été plus faible de 27 % dans le groupe empagliflozine (407 versus 541 ; HR : 0,73 ; IC à 95 % : 0,61-0,88 ; p < 0,001) (Fig. 2).

Figure 2 – Hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Effets indésirables

En revanche, des infections non compliquées des voies génitales et urinaires ainsi qu’une hypotension ont été plus fréquemment rapportées chez les sujets recevant de l’empagliflozine.

 

Conclusion

Cette attitude est maintenant adoptée en cardiologie et cette classe médicamenteuse fait aujourd’hui partie de la stratégie recommandée du traitement de tous les cas d’insuffisance cardiaque. Ce fait constitue par conséquent une avancée majeure de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en 2021.

 

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêt ponctuels de la part des entreprises AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, Jansen, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk et Pfizer.

À RETENIR

• Cette étude montre que l’empagliflozine réduit le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, indépendamment de la présence ou de l’absence de diabète.

• Ce résultat, très voisin de celui observé en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, complète les données actuellement disponibles sur l’efficacité de cette molécule et ouvre des perspectives dans le traitement des patients en insuffisance cardiaque qu’ils soient diabétiques ou non.