L'expertise pratique en diabétologie

Les nouveaux indicateurs d’équilibre du glucose : un consensus international

Le rapport présenté dans cette diapositive est devenu courant en pratique pour les diabétologues qui téléchargent les données du FreeStyle Libre de leurs patients au moyen de l’application LibreLink lors d’une consultation ou qui examinent sur la plateforme LibreView les données transmises par leurs patients. Ce rapport standardisé de l’Ambulatory Glucose Profile (AGP) répond aux recommandations du consensus international sur le temps dans la cible publié en 2019 (1) à propos de l’interprétation des données de la mesure du glucose en continu (CGM).

Ce rapport synthétise les éléments essentiels du contrôle glycémique du patient consulté (Fig. 1).

Procédons par étapes.

Étape 1 – la période de disponibilité des données

La première étape consiste à valider la période de disponibilité des données qui doit être de 14 jours pour bien refléter l’état de contrôle du diabète. Il faut en outre que les données de CGM couvrent au moins 70 % de la période concernée. 

Dans le cas présent, 99 % du temps sur 13 jours permettent d’avoir un aperçu fiable de l’équilibre du diabète. 

Étape 2 – l’indice de gestion du glucose

L’analyse globale présente ensuite la glycémie moyenne estimée durant la période concernée. Cette donnée est moins informative que le GMI (Glucose Management Indicator) ou indice de gestion du glucose sur la ligne qui suit. 

GMI et HbA1c

Le GMI préfigure statistiquement la valeur d’HbA1c que l’on peut attendre si le contrôle du diabète fondé sur la période d’analyse des données est maintenu sur 2,5 à 3 mois. Il se différencie de la valeur d’HbA1c issue d’une mesure au laboratoire sur un échantillon sanguin que le patient peut présenter lors de la consultation. Cette valeur est en effet le témoignage du contrôle glycémique des 2,5 à 3 derniers mois. Il s’agit ainsi d’une analyse rétro-spective du contrôle glycémique, alors que le GMI fournit une information prospective. 

En pratique

Cette donnée est plus intéressante en pratique, car elle va permettre de proposer des ajustements de la conduite thérapeutique qui s’appliquent dans les suites de la consultation. 

• Si le patient présente un contrôle du diabète assez stable, l’HbA1c mesurée au laboratoire est très proche du GMI. 

• Si, par contre, des changements significatifs se sont opérés au cours des 2 à 3 derniers mois, l’HbA1c mesurée au laboratoire peut être significativement différente du GMI. 

On comprend qu’il est plus pertinent de proposer lors de la consultation des modifications thérapeutiques fondées sur la situation actuelle que sur une période précédente. 

La différence entre les deux données peut néanmoins faire l’objet d’une analyse commentée en interrogeant le patient sur les événements qui ont pu avoir une incidence sur son contrôle du diabète sur les 2-3 derniers mois : 

• événements festifs avec écarts alimentaires, 

• événements intercurrents déstabilisants (épisode infectieux, administration de traitements hyperglycémiants telle une infiltration de corticoïdes, période de stress 

• ou de moindre attention consacrée au traitement, etc.).

Ces facteurs déstabilisants peuvent à l’inverse marquer la période actuelle et dans ce cas le GMI donne une valeur plus élevée que l’HbA1c mesurée au laboratoire. Le GMI permet également de s’affranchir des facteurs qui peuvent avoir perturbé la validité de la mesure d’HbA1c (hémorragie, saignée, hémoglobinopathie, etc.). 

Des travaux actuels valident la corrélation entre le GMI et l’incidence des complications chroniques du diabète qui devrait permettre de donner sa pleine valeur pronostique au GMI. 

Étape 3 – la variabilité glycémique

La ligne suivante donne un aperçu de la variabilité glycémique à partir du coefficient de variation du glucose (CV) rapporté à la moyenne glycémique. Il s’agit d’un indice global qui renseigne surtout sur le risque d’hypoglycémie puisque le seuil de 36 % a été validé comme celui au-delà duquel le risque d’hypoglycémie est significatif. Dans le diabète de type 1, ce seuil est fréquemment franchi vu l’incidence des hypoglycémies chez les patients traités par l’insuline, de l’ordre de 70 % pour la survenue d’au moins une hypoglycémie au cours des 3 derniers mois d’après l’étude SAGE.

Étape 4 – la distribution de la mesure du glucose

L’examen de la distribution de la mesure du glucose dans les différents intervalles dans la cible et hors de la cible sur la colonne de droite est une étape essentielle de l’analyse. 

Les objectifs pour la plupart des patients diabétiques de type 1 et de type 2 sont rappelés en regard sur la colonne de gauche : 

• 70 % entre 70 et 180 mg/dl, 

• < 4 % sous 70 mg/dl (seuil d’alerte hypoglycémique) dont < 1 % sous
54 mg/dl (seuil d’hypoglycémie à retentissement significatif au niveau cérébral) 

• et < 5 % au-dessus de 250 mg/dl (seuil d’alerte du risque de cétose). 

Il est également indiqué que, par comparaison avec des rapports d’AGP antérieurs, toute augmentation de 5 % du temps dans la cible est un indicateur d’amélioration cliniquement significative du contrôle du diabète.

Dans le cas présenté sur la diapo, la variabilité importante (49,5 %) est expliquée par un excès de temps passé au-dessus de 250 mg/dl (20 %) et en dessous de 54 mg/dl (6 %), d’où il résulte un temps passé dans la cible 70-180 mg/dl notoirement insuffisant (47 %).

Étape 5 – les variations du glucose

La courbe présentée en dessous illustre les variations excessives du glucose visibles sur la médiane (trait plein en noir) et surtout par la largeur du nuage bleu foncé (25e et 75e percentiles) et du nuage bleu ciel (5e et 95e percentiles) autour de la médiane, qui reflètent les variations d’un jour à l’autre modérées et assez fréquentes pour le premier et extrêmes et peu fréquentes pour le second. 

Au plus la médiane est plate, au moins la variation glycémique au cours de la journée est importante ; au plus les nuages bleus sont larges, au plus la variabilité glycémique d’un jour à l’autre est importante. Les périodes d’élargissement des nuages traduisent les périodes de la journée où la variabilité glycémique est importante d’un jour à l’autre. 

Par comparaison, le rapport présenté en figure 2 illustre un cas où la médiane est quasiment plate et toujours dans l’intervalle-cible (trait bleu) et la variabilité inter-journalière faible (nuage bleu s’écartant peu de la médiane sauf dans l’après-midi).

En pratique

En cas de forts écarts du nuage bleu par rapport à la médiane, il n’est pas pertinent de proposer des modifications thérapeutiques sur le seul examen de la courbe médiane qui synthétise les données de la période étudiée. Il faut impérativement examiner en détail avec le patient les courbes journalières à la base de la page. 

On voit ainsi de façon détaillée les jours où les écarts glycémiques ont été modérés (jours 28, 03, 06) ou importants (jours 02, 07, 09) et les jours (jours 01 et 05) où le contrôle du glucose a été proche de l’objectif. On voit aussi à quelles périodes de la journée les écarts ont été fréquents et importants (périodes postprandiales ici). 

En dialoguant avec le patient, on peut retrouver sur ce passé récent quels éléments ont pu perturber ou stabiliser le niveau glycémique : 

• repas, 

• activité physique, 

• périodes de stress, 

• événements marquants, 

et analyser avec lui les défauts récurrents dans la conduite thérapeutique : 

– absence de comptage des glucides alimentaires, 

– défaut ou excès de correction des écarts glycémiques, 

– défaut d’anticipation de l’activité physique, 

– oublis d’injections, 

– manques de vigilance avec doses d’insuline non adaptées.

Étape 6 – les modifications à mettre en place

C’est au terme de cet examen très participatif des données de l’AGP que l’on peut convenir avec le patient des modifications qu’il faut mettre en place pour améliorer le contrôle du diabète : 

• révisions de l’éducation, 

• changement de mode l’insulinothérapie, 

• et de l’utilité d’intensifier les échanges autour de son contrôle glycémique. 

Conclusion

La mise à disposition sur la plateforme LibreView de ses données de CGM est un très bon moyen d’établir un programme d’échanges rapprochés et itératifs sur le contrôle de son diabète par téléconsultations.

L’auteur déclare avoir été consultant pour Abbott, Dexcom et Medtronic.

Bibliographie

1. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International consensus on time in range. Diabetes Care 2019 ; 42 : 1593-1603.