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Dépistage des dysglycémies chez les femmes opérées d’une chirurgie de l’obésité

La chirurgie de l’obésité améliore les conséquences de l’excès de poids sur les issues de grossesse. Des recommandations pour la prise en charge des femmes enceintes après chirurgie bariatrique, écrites par un groupe d’experts, issues de plusieurs sociétés savantes (AFERO, SOFFCOM, CNGOF, SNFEP, SFN, SFP, SFEDP) et coordonnées par Cecile Ciangura (la Pitié-Salpêtrière, Paris) seront bientôt disponibles.

 

La recherche des dysglycémies chez les femmes enceintes après chirurgie bariatrique reste un vrai challenge. Cette image issue de l’article des auteurs, publié dans Diabetes & Metabolism (1), résume la stratégie de dépistage et prise en charge (Fig. 1).

 

Étape numéro 1

Au mieux, la recherche de dysglycémie est faite avant la grossesse, pour ne pas ignorer un diabète pré-gestationnel. Les critères diagnostiques habituels sont ­appliqués.

 

Étape numéro 2

Pendant les 12 premières semaines de grossesse, ce qui correspond souvent à la première consultation de la femme enceinte, nous recommandons un dosage de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée (A1c).
•  Soit une hyperglycémie est diagnostiquée et le traitement doit être initié, comme dans un diabète gestationnel en dehors d’un contexte de chirurgie de l’obésité. Il n’est plus nécessaire alors de faire d’autres dépistages pendant la grossesse. Les critères diagnostiques sont :
- si les glycémies sont supérieures à 126 mg/dl et/ou A1c supérieure à 6,5 %, il s’agit d’un diabète avéré découvert pendant la grossesse correspondant très probablement à un diabète méconnu avant la grossesse ;
- si les glycémies sont entre 92 et 125 mg/dl et/ou A1c entre 5,9 et 6,4 %, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce.
•  Soit la glycémie à jeun est inférieure à 92 mg/dl et A1c inférieure à 5,9 %, et le dépistage sera reconduit entre le 24 et la 28e semaine d’aménorrhée.

 

Étape numéro 3

Entre la 24 et la 28e semaine, il y a deux cas de figure.
•  Il s’agit d’une chirurgie restrictive (anneau gastrique/sleeve) ET il n’y a pas d’antécédent de dumping syndrome, une hyperglycémie provoquée par voie orale (75g-HGPO) peut être proposée comme pour les dépistages habituels du diabète gestationnel et avec les mêmes critères diagnostiques (glycémie à jeun supérieure à 92 mg/dl, et/ou glycémie à 1 heure supérieure à 180 mg/dl, et/ou glycémie à 2 heures supérieure à 153 mg/dl). Si le diagnostic d’hyperglycémie pendant la grossesse est porté, le traitement est initié.
 Il s’agit d’une chirurgie de type bypass OU il y a des antécédents de dumping syndrome, l’HGPO sera probablement mal tolérée (vomissement et/ou diarrhée) et ininterprétable. Nous proposons alors des glycémies capillaires 6 fois par jour, en alternant des mesures à 1 et à 2 heures du début du repas, pendant une semaine, pour évaluer tous les repas, et sans modification de l’alimentation habituelle. En effet, le profil glycémique après bypass montre des glycémies post-prandiales précoces (1 heure) élevées avec une tendance aux hypoglycémies plus tardives (2 heures).

Nous avons par prudence choisi comme valeurs diagnostiques les glycémies correspondant aux objectifs de traitement habituel du diabète gestationnel. Ainsi, nous recommandons que les valeurs de glycémie à jeun supérieures à 95 mg/dl soient considérées comme élevées et donc diagnostiques. De la même façon, une glycémie supérieure à 140 mg/dl à 1 heure, ou une glycémie supérieure à 120 mg/dl à 2 heures sont considérées comme élevées. Si 20 % de l’ensemble des valeurs sont élevées, on considère qu’il y a une hyperglycémie. Attention pour les femmes qui « fractionnent » à six repas par jour, la glycémie à jeun est proche de la glycémie à 2 heures du repas précédent, et suppose donc un peu de souplesse dans l’interprétation.

 

Étape numéro 4

Au-delà de la 28e semaine, nous ne recommandons pas de nouveau dépistage, sauf en cas d’hydramnios, ou de fœtus de poids élevé pour l’âge gestationnel. Cependant, la prise de poids, l’augmentation de la résistance à l’insuline, les changements d’alimentation peuvent nous amener à refaire les mêmes mesures lors des derniers mois de la grossesse.

 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.

 

FIGURE 1 – Stratégie de dépistage et prise en charge des dysglycémies chez les femmes enceintes après chirurgie de bariatrique.

 

Bibliographie

1. Cosson E, Pigeyre M, Ritz P. Diagnosis and management of patients with significantly abnormal glycaemic profiles during pregnancy after bariatric surgery: PRESAGE (Pregnancy with significantly abnormal glycaemic exposure – bariatric patients). Diabetes Metab 2018 ; 44 : 376-9.