L'expertise pratique en diabétologie

Introduction

Alors que depuis une vingtaine d’années un effort considérable a été réalisé pour dépister l’ischémie myocardique silencieuse chez les patients diabétiques sans conséquences cliniques pertinentes, il pourrait être plus intéressant de dépister les dysfonctions ventriculaires gauches asymptomatiques associées au diabète en utilisant des biomarqueurs. La mise en route d’un traitement spécifique orienté – soit vers le myocarde avec un blocage du système rénine-angiotensine, soit vers les modalités de contrôle glycémique – des traitements du diabète de type 2 (DT2), comme l’empagliflozine, ayant fait la preuve d’une efficacité dans la prévention du risque d’insuffisance cardiaque (IC), pourrait alors prévenir l’apparition de cette dernière. Le diabète, du fait de sa prévalence croissante, constituera en effet dans les années à venir l’une des principales causes d’IC tant à fraction d’éjection réduite (ICFEr) que préservée (ICFEp). Dès à présent, l’insuffisance cardiaque représente la principale cause de décès et l’événement cardiovasculaire le plus fréquent des patients diabétiques de type 2, alors que la prévalence du diabète varie de 24 à 48 % chez les patients insuffisants cardiaques, quelle que soit la fraction d’éjection.

Données épidémiologiques

L’étude de Framingham a été la première à démontrer que le diabète est un facteur de risque indépendant d’IC, augmentant, par rapport aux sujets non diabétiques, son incidence de 2,4 fois chez l’homme et de 5 fois chez la femme, relation persistante après ajustement sur l’âge, la présence d’une hypertension artérielle, d’une obésité, d’une dyslipidémie et d’une coronaropathie (1). Ces données ont depuis été confirmées par plusieurs larges études épidémiologiques. Dans la Kaiser Permanent Northwest Cohort, l’incidence de l’IC est multipliée par 2,5 chez les diabétiques (2). Dans la Reykjavik Study, le risque d’IC est multiplié par 2,8 par le diabète et 1,7 par l’intolérance au glucose (3). Dans la Cardiovascular Health Study, ayant inclus 5 888 sujets de plus de 65 ans suivis en moyenne 5,5 ans, le risque attribuable au diabète comme facteur de risque indépendant de la survenue d’une IC est de 8,3 % (4). Dans la Strong Heart Study, ayant inclus 2 740 sujets, après ajustement pour de multiples cofacteurs (âge, sexe, obésité, répartition abdominale des graisses, hypertension, cholestérolémie, débit de filtration glomérulaire…), l’existence d’un diabète multiplie par 1,5 le risque d’IC (5), suggérant le rôle d’une atteinte myocardique spécifique par le diabète. Le risque d’IC chez le diabétique est corrélé avec l’HbA1c, une variation de 1 % du taux de l’HbA1c étant associée à une modification de 16 % du risque d’IC (6). Dans la Medicare National Cohort, ayant inclus 151 738 diabétiques de plus de 65 ans, la survenue d’une IC est de très mauvais pronostic, associée à une très forte augmentation de la mortalité (7).

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