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Traitement par pompe à insuline – Comment assurer une pratique adéquate lors d’une activité physique ?

Cet article reprend les dernières données de la littérature (1-4) et les recommandations récentes (5, 6) concernant le traitement par pompe et l’activité physique chez le diabétique de type 1. Puis, il décrit la pratique du traitement au quotidien, dans la vie réelle, à travers une enquête réalisée auprès de 1 073 diabétiques actifs sous pompe, il y a quelques années. Enfin, la technologie évolue vite et, très bientôt, le diabétique de type 1 aura accès à la boucle fermée hybride au début, mais avec l’objectif d’y inclure un algorithme compatible avec l’activité physique.

 

Généralités

L’insulinothérapie

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 (DT1) se traite avec de l’insuline exogène sous forme d’un schéma basal-bolus, assurant les besoins de base et les besoins prandiaux. L’insuline est délivrée par multi-injections sous-cutanées (MI) ou par pompe à insuline sous-cutanée (SC), contenant un réservoir d’insuline relié à un cathéter. Le traitement par pompe vise à mimer au plus près la physiologie. L’objectif est de rechercher la normoglycémie pour éviter les complications, tout en préservant la qualité de vie du DT. Récemment, la pompe s’est associée à la mesure continue du glucose (MCG) par lecture directe ou avec le système Flash FreeStyle® libre (FSL).

Diabète de type 2

En fonction de la durée de son diabète notamment, le diabétique de type 2 (DT2) peut devenir insulino-traité et évoluer vers un schéma intensif, type basal-
bolus par MI, voire pompe à insuline. En France en 2008, la fréquence du traitement par pompe était de 13 % pour les DT2 comparée au DT sous pompe en général (10). Étant donné les avantages décrits dans la littérature récente (7) et pressentis avec ce type de traitement, l’indication de la pompe augmente chez les DT2.

Activité physique et diabète

Bénéfices de l’activité physique régulière sur le diabète

Une activité physique (AP) régulière est recommandée aussi bien chez les diabétiques de type 1 que de type 2, avec des avantages en termes d’équilibre glycémique : l’HbA1c s’améliore de 0,27 % pour le DT1 et de 0,66 % pour le DT2, selon ces
méta-analyses (8-10). L’AP régulière assure de plus
la prévention cardiovasculaire, le contrôle du poids et le bien-être : ce qui est recherché en priorité pour le diabétique (DT). Les recommandations de Ridell et Duclos précisent qu’une AP régulière prévient aussi les complications microangiopathiques du diabète : la néphropathie et la rétinopathie (5, 6). L’AP aérobie doit être pratiquée 2,5 heures/semaine ou 150 minutes/semaine selon l’ADA (11), en y associant des exercices contre résistance.

Le risque d’hypoglycémie

Physiologiquement lors de l’AP, la réduction spontanée de l’insulino-secrétion chez le non DT ne peut se faire avec l’insuline exogène utilisée par le DT. Le traitement doit donc être adapté, en diminuant l’insuline injectée afin d’éviter l’hypoglycémie. En effet lors de l’AP, le principal inconvénient ressenti par le DT est l’hypoglycémie symptomatique, qui est vécue comme un frein à la pratique (12). De plus, la performance est limitée, notamment pour les compétiteurs. La survenue d’hypoglycémie concerne essentiellement les sports aérobies, les plus fréquemment pratiqués (13).

Délai de survenue

L’hypoglycémie peut survenir aussi bien durant l’AP (au bout de 30 à
45 minutes), qu’après l’AP du fait de l’insulino-sensibilité augmentée : soit rapidement après, soit pendant les 24 heures suivantes (5, 6, 14). On parle alors d’hypoglycémie de récupération précoce ou tardive.

Causes

Pour une AP aérobie, les causes évoquées de l’hypoglycémie sont :

• trop d’insuline inhibant la production hépatique de glucose lors de l’AP (5, 6, 15),

• une augmentation de l’insulinosensibilité avec/ou sans insuffisance de réserve musculaire en glycogène (5, 6)

• et une réponse hormonale de contre-régulation insuffisante.

Le risque d’hyperglycémie

Moins fréquemment, une hyperglycémie, souvent transitoire, peut se produire. Le stress ou une AP de type anaérobie (par exemple : le sprint) augmente la sécrétion des catécholamines (5, 16, 17). La sécrétion hépatique du glucose est multipliée, d’où une hyperglycémie. La glycémie peut aussi augmenter lors d’une AP de type fractionné intense (HIE) alternant effort aérobie et anaérobie (par exemple : jeux de ballon). L’hyperglycémie rend inconfortable la pratique de l’AP, avec risque de déshydratation et de performance diminuée. Si la cause de l’hyperglycémie est un manque d’insuline, celle-ci persiste et s’aggrave lors de l’AP, que ce soit lors d’une activité aérobie ou d’une activité anaérobie. La vigilance s’impose particulièrement avec la pompe par rapport aux injections, car elle n’utilise que de l’analogue rapide et peut être exposée à un problème technique. L’hyperglycémie doit être rapidement corrigée sous peine d’évoluer, à l’extrême, vers une acidocétose (18, 19).

Minimiser ces événements, l’hypoglycémie surtout, l’hyperglycémie aussi, est donc essentiel pour pratiquer l’AP avec plaisir. Une éducation thérapeutique adaptée (ETP) et spécialisée dans l’AP est proposée. En effet, des recommandations DT1 et AP ont été publiées récemment (5, 6), précisant les connaissances sur ce sujet, notamment l’adaptation du traitement selon le type d’AP, sa durée, son intensité et le statut nutritionnel.

 

Que retenir de la littérature récente ?

Adéquation de la pompe à l’AP

Les analogues rapides de l’insuline

Un analogue rapide (Lispro, Aspart, Glulisine) ou, plus récemment, un analogue ultrarapide (Faster aspart, Lyumjev lispro) est seul utilisé dans la pompe, que ce soit en prandial (bolus) ou en débit basal (DB). Il présente moins de variabilité d’absorption et moins de fluctuations dans la concentration d’insuline sur 24 heures que l’analogue lent (18).

L’analogue rapide permet une adaptation des doses sur un temps bref à la différence de l’analogue lent.

Les avantages de la pompe

Ainsi, la pompe apporte un progrès dans la gestion de l’AP, car elle permet de baisser rapidement la concentration circulante d’insuline. En particulier avant d’initier une AP, surtout si l’AP n’est pas anticipée avec l’utilisation possible d’un débit basal temporaire (DBT). La pompe permet de diminuer les fluctuations de la glycémie autour de l’AP et de mieux s’adapter aux différents types d’AP (1). Les bolus sont aisément délivrés.

Les risques de la pompe

Le seul risque est une augmentation brutale de la glycémie, en cas de dysfonctionnement du cathéter par exemple. Une bonne contention du cathéter est particulièrement nécessaire lors de l’AP en raison de la sueur, des chocs possibles.

En cas de déconnexion du cathéter lors de certains sports, pendant un temps limité, l’adaptation est plus délicate : elle est souvent trouvée par l’expérience du DT lui-même.

Anticiper l’hypoglycémie pendant l’AP avec la pompe

L’AP fait chuter la glycémie en aérobie

L’objectif essentiel pour le DT actif est d’éviter l’hypoglycémie. Les études anciennes et récentes, que ce soit sous pompe ou sous MI, recherchent comment éviter cette situation. Les dernières études précisent que l’hypoglycémie survient principalement lors les activités aérobies. Pour exemple, cette étude en pédiatrie, Directnet (20), qui montre les résultats suivants : sous MI et pompe, après 55 minutes d’AP aérobie d’intensité modérée, à distance du repas, la glycémie baisse de 0,55 g/l pendant l’AP obligatoirement, si aucune adaptation préventive du traitement n’est effectuée. Mais la survenue d’une hypoglycémie dépend aussi de la glycémie de départ (cf. supra), c’est pourquoi un objectif a été fixé entre 1,2 g/l et 1,8 g/l (20) de glycémie.

Comment y répondre : un apport de glucides ? Une réduction de l’insuline ? Les deux ?

Apporter des glucides

En dehors de la réduction de l’insuline, facilitée pour les DT porteurs de pompe, un supplément de glucides peut être nécessaire avant, pendant ou après l’AP pour prévenir l’hypoglycémie (cf. infra).

Plus la quantité d’insuline est élevée dans le sang (au décours d’un bolus ou sans réduction anticipée de la dose d’insuline), plus les quantités de glucides nécessaires seront élevées en prévention, et inversement.

Une part de glucides est toujours nécessaire pour adapter lors de l’AP, en complément de la réduction de l’insuline.

Réduire l’insuline

Les hypoglycémies peuvent être prévenues, en particulier pendant l’AP aérobie, en réduisant les doses d‘insuline du bolus ou du DB, selon le moment où a lieu l’AP par rapport au repas. Ainsi, pour une AP effectuée en post-prandial, soit moins de 3 heures après le début du repas, il faut privilégier la réduction du bolus. Pour une AP effectuée à distance des repas, au-delà de 3 heures après le début du repas, c’est la réduction du DB qui doit être privilégiée. Il n’y a pas d’études a priori cumulant réduction du bolus et réduction du DB en prévention, pour une AP effectuée en post-prandial. Mais une étude comparant réduction du bolus et réduction du DB était en faveur de la réduction du bolus pour une AP modérée de 30 minutes, effectuée 90 minutes après le début du repas (21).

Moduler le DB : anticiper l’hypoglycémie pendant l’AP aérobie effectuée à distance du repas (> 3 heures après)

En réduisant simplement le DB pendant l’AP

D’après la littérature :

• Admon et al., en pédiatrie, ont constaté que le DB de la pompe, arrêté ou diminué de moitié pendant une AP de 40 minutes, aérobie et modérée, n’évitait pas la survenue d’hypoglycémies pendant l’AP, sans différence significative entre les deux méthodes (22). La différence est également non significative concernant la chute de la glycémie constatée qui était respectivement de 0,59 g/l (arrêt DB), et de 0,74 g/l (réduction de 50 % DB).

• Franc et al., chez l’adulte, ont proposé deux schémas comparatifs de réduction du DB pendant, mais aussi en récupération précoce, selon deux intensités d’une AP aérobie de 30 minutes (21). Dans les quatre situations, comme dans l’étude précédente, la chute glycémique était la même pendant, d’environ 0,6 g/l, secondaire à l’insuline, encore active, on board, rapidement relarguée pendant l’AP. Cette insuline serait ainsi responsable des hypoglycémies précoces, au début de l’AP. Pour confirmation, les concentrations sanguines de l’insuline analogue rapide ont été dosées lors de certaines études : elles sont majorées dans un premier temps, en début d’AP (21, 23).

En réduisant déjà le DB avant l’AP

En complément de l’action de l’insuline active, la pharmacocinétique de l’analogue rapide utilisée dans la pompe intervient aussi. Son action est maximale 60 minutes après l’injection. Ainsi, la réduction des doses doit être préventive avant l’AP : la littérature n’a pas encore permis d’en définir le moment précis, ni l’importance de la réduction. Cependant, certaines études orientent la décision.

• Yardley et al. comparent pompe et injections chez l’adulte, lors d’une AP de 45 minutes modérée. La diminution du DB de 20 à 50 % sous pompe 1 heure avant et pendant l’AP n’est pas suffisante pour éviter la chute glycémique et la survenue d’hypoglycémie pendant l’AP (24).

• L’étude randomisée de McAuley et al. (23) compare, chez 14 patients, au repos et lors de l’AP, une réduction du DB de 50 % 1 heure avant, et pendant les 30 minutes de l’AP et 2 heures après. Elle montre chez
11 patients sur 14 une petite augmentation significative de la glycémie en fin d’AP par rapport au groupe contrôle (23) ; les trois autres patients ayant dû arrêter pour resucrage pendant l’AP.

• Lors d’une AP de 60 minutes, anticiper par une baisse du DB de 50 ou 80 %, 90 minutes avant, versus arrêter la pompe en début d’AP, entraîne un nombre d’hypoglycémies moindre dans le premier cas, d’après Zaharieva et al. (2).

Au total, on peut retenir de ces études que, pour éviter l’hypoglycémie durant l’AP pratiquée à distance du repas, il est conseillé de réduire au moins 1 heure avant et au moins de 50 %, voire plus, son DB, et d’avoir au départ de l’AP, une glycémie suffisante.

Moduler le bolus : anticiper l’hypoglycémie pendant l’AP aérobie effectuée en post-prandial (< 3 heures après)

Chez l’adulte, avant une AP post-prandiale, la réduction de la dose d’insuline prandiale, proposée est de tant de % (25) en fonction de l’intensité et de la durée de l’AP (Tab. 1). L’administration du bolus doit être anticipée si possible. Franc anticipe l’action de l’insuline en programmant l’AP 90 minutes après le repas (21).

Anticiper l’hypoglycémie postérieure à l’AP

Moduler le DB suivant l’AP

Lors d’AP aérobie

L’hypoglycémie survient aussi dans les heures suivant l’AP, en récupération précoce ou tardive. En effet, l’insulino-sensibilité est augmentée pendant cette période où se refont les réserves en glycogène du foie et du muscle. Il est donc nécessaire de réduire aussi les doses d’insuline après l’AP. La récupération est peu documentée dans la littérature. Pour une AP à distance du repas, des études récentes ont montré :

• MacAulay et al. (23) ont non seulement réduit de 50 % le DB, pendant et en récupération précoce, mais ont aussi anticipé sa réduction 1 heure avant 30 minutes d’AP, effectuée le matin à jeun. Pour 11 patients, il n’y a pas eu d’hypoglycémie en récupération précoce dans les deux groupes et une petite majoration de la glycémie 30 minutes après la fin de l’AP dans le groupe AP. La récupération tardive n’a pas été étudiée.

• Lors de 30 minutes d’AP dans l’après-midi, le DB ayant été réduit selon l’intensité pendant l’AP (jusqu’à arrêter complètement le DB) et la récupération précoce (réduction jusqu’à 80 %), il n’y a pas eu plus d’hypoglycémies en récupération précoce et tardive que dans le groupe contrôle (21).

• Pour une AP modérée de 60 minutes dans l’après-midi, une réduction de 20 % du DB pendant 6 heures après l’AP, associée à une réduction du bolus prandial post-AP de 25 % et avec prise de collation au coucher, peut réduire les hypoglycémies nocturnes (2).

Les hypoglycémies tardives sont d’autant plus fréquentes que l’AP a eu lieu en fin d’après-midi ou dans la soirée, également si l’AP est supérieure à 1 heure, et d’autant plus si elle se prolonge et/ou s’intensifie (6).

Il n’y a pas de véritable consensus concernant la conduite à tenir : par exemple, après une AP de fin d’après-midi, le DB peut être diminué de 10 à 20 % la nuit suivante et/ou une collation de glucides à faible index plus ou moins associés à des protéines (26) peut être prise au coucher, si la glycémie est à < 1,5 g/l (6).

Lors de l’AP intense, résistance ou HIE

L’hypoglycémie en post-exercice immédiat est plus marquée pour l’AP anaérobie que pour l’AP HIE (5). Des hypoglycémies en récupération tardive ont été constatées notamment lors de l’AP intense et l’AP HIE (1).

Moduler le bolus suivant l’AP 

Là aussi, peu d’études s’y sont intéressées (2). Une étude sous MI (26) conseillait de réduire le bolus prandial postérieur à l’AP de 50 %, mais cette étude concernait une AP intense à 75 % de VO2 max et n’avait pas de groupe contrôle.

En pratique, il est conseillé de diminuer aussi le bolus du repas postérieur à l’AP (par exemple de 25 %). Surtout, c’est à chacun de faire son expérience.

Associer une brève AP en anaérobie

Associer une brève AP en anaérobie, ou une AP en résistance, lors d’une AP aérobie pourrait aussi limiter la survenue d’hypoglycémie (5, 7).

Rechercher la cause à l’hyperglycémie et la traiter

Une hyperglycémie, souvent transitoire, peut résulter du stress engendré par l’AP, secondairement à la sécrétion des catécholamines. Les catécholamines sont aussi sécrétées lors d’une AP anaérobie (16, 17), d’où l’hyperglycémie élevée constatée : sprint, haltérophilie, musculation. Elle est présente aussi, quoi que décrite comme moins élevée (5, 13) lors d’AP mixte intense (HIE) : volley-ball, basketball. L’hyperglycémie peut se poursuivre en récupération précoce (17). L’inertie de l’insuline rapide n’invite pas à faire un bolus de correction, même diminué.

Majorer de manière anticipée la dose d’insuline

Une anticipation de réduction de dose d’insuline avant l’AP n’est pas nécessaire, mais pourquoi ne pas essayer une majoration anticipée de cette dose (par exemple : augmenter à 130 % le DBT, 40 minutes avant l’AP) ? À tester par l’auto-expérimentation s’il s’avère que ce type d’exercices induit une hyperglycémie importante et/ou durable.

Réduire la prise de glucides

De même, la prise de glucides sera bien réduite par rapport à l’AP aérobie (5).

Problèmes techniques et déconnexion de la pompe

L’hyperglycémie peut se prolonger par manque d’insuline. L‘insuline n’est plus infusée si un problème technique intervient au niveau du consommable de la pompe (par exemple : cathéter arraché) ou en cas de déconnexion volontaire du cathéter (pompe filaire). En effet, lors de certains sports (natation, sports de combat et de ballon), le DT se déconnecte de la pompe pour la protéger pendant l’AP. La durée maximale autorisée de déconnexion, pour ne pas manquer d’insuline, n’est pas clairement définie (18). Elle est personnelle, dépend notamment de la “situation” glycémique précédant la déconnexion et de l’insuline active résiduelle. Au-delà de
2 heures, il y a risque de cétose du fait, entre autres, de la durée d’action de l’analogue (5). Chez l’adolescent, arrêter la pompe 3 heures pendant l’AP augmente les corps cétoniques (19) et la correction n’est obtenue qu’après 90 minutes.

La présence d’une hyperglycémie même élevée simple, sans cétose associée, ne contre-indique pas l’AP (5, 6, 11). En prévention de l’hyperglycémie constatée en récupération précoce au décours des efforts de très longue durée, il a été constaté qu’arrêter son DBT à la baisse 40 minutes avant l’arrivée et reprendre sa dose habituelle pouvait limiter cette hyperglycémie.

Que faire lors de la survenue d’incidents métaboliques ?

Corriger une hypoglycémie lors de l’AP

Autosurveillance

L’hypoglycémie est mal ressentie pendant l’AP, surtout en cas d’antécédents d’hypoglycémie modérée ou d’AP préalable dans les 24 heures précédentes (6). D’où l’intérêt de la documenter avec la MCG, le plus souvent, voire, si possible, la confirmer avec l’autosurveillance sanguine classique pour vérifier la fiabilité du résultat dans l’hypoglycémie.

Arrêt transitoire avec resucrage

Classiquement, l’AP doit être arrêtée en cas d’hypoglycémie ressentie ou ≤ à 0,7 g/l, quel que soit le type de sport, sous peine de voir la situation s’aggraver. Une pause transitoire est indispensable avec resucrage par au moins 15 g de glucides à index glycémique élevé (sucre, bonbons, cannette de Coca-Cola, jus de fruits). Un supplément de glucides peut y être associé selon les situations.

Surveillance

Un nouveau contrôle de la glycémie est à effectuer une demi-heure plus tard. Cette surveillance après l’hypoglycémie est bien facilitée par la MCG.

Insulinothérapie sous pompe

Sous pompe, il n’y a pas de consensus sur la conduite à tenir concernant l’infusion d’insuline (18). Mais le resucrage corrigera plus rapidement la situation qu’un éventuel arrêt ou une diminution du DB, compte tenu de l’inertie des insulines actuelles et de l’insuline active qui va continuer à agir après l’arrêt de la pompe.

La notion de sécurité reste prioritaire lors de l’AP, et l’objectif glycémique recherché sera majoré lors de sports à risque (par exemple aérien) malgré la MCG qui facilite le contrôle. L’AP sera arrêtée définitivement si la glycémie est < à 0,54 g/l, transitoirement si elle est < à 0,70 g/l pour Moser (3).

Prévenir une cétose lors de l’AP

En cas d’hyperglycémie > 3 g/l, particulièrement sous pompe, une recherche d’acétone est conseillée, facilitée actuellement par le contrôle de la cétonémie sur le FSL. Devant une cétonémie > à 0,5 mmol/l (7), il est conseillé d’arrêter ou de ne pas démarrer l’AP sous peine de voir la situation s’aggraver. La reprise de l’activité ne pourra se faire que si l’acétone a disparu, après une correction d’insuline analogue rapide efficace.

Statut nutritionnel : les glucides

Apport glucidique supplémentaire

Que ce soit chez le DT1 actif ou le DT1 compétiteur, il faut différencier les besoins énergétiques globaux (45-65 % de glucides, 20-35 % de lipides et 10-35 % de protéines) (5, 6, 27) d’un apport glucidique supplémentaire nécessaire pour prévenir ou corriger une hypoglycémie. Pour prévenir l’hypoglycémie, en association avec la baisse de l’insuline, une prise de glucides peut s’imposer.

• Un supplément de glucides, dont la quantité est fonction de la glycémie, est parfois nécessaire juste avant l’AP (exemple : jus de fruits à 15 g de glucides) (cf. infra).

• En récupération précoce, le supplément glucidique à index élevé aide à refaire les réserves en glycogène (+/- associé à un petit bolus d’insuline).

• Un supplément de glucides, à index faible, en récupération tardive, possiblement associé à un apport protéiné (laitage) au coucher (26), peut prévenir l’hypoglycémie nocturne.

• En cas d’effort aérobie prolongé supérieur à 1 heure, un supplément de glucides est aussi nécessaire pendant l’AP et doit être pris régulièrement, par exemple (27) :
15 g de glucides complexes toutes les demi-heures (barres de céréales, biscuits) lors d’une randonnée à vélo de faible intensité (5) ou une boisson préparée concentrée à 6 % de glucides (saccharose-fructose-glucose) si les besoins en glucides se révèlent importants lors d’une activité intense et prolongée ; des gels pour sportifs (index glycémique élevé) peuvent aussi être utilisés, selon la tendance glycémique.

Ration glucidique

La ration glucidique du repas précédant et suivant l’AP doit être suffisante et doit tenir compte du niveau sportif du DT. En effet (27), les compétiteurs doivent prendre une quantité de glucides suffisante pour leur dépense énergétique en entraînement : l’insuline devra s’adapter. Le régime low carb ne sera pas abordé.

Hydratation

L’hydratation est essentielle avant, pendant et après le sport, d’autant plus si la glycémie reste élevée.

La ration glucidique du repas précédant et suivant l’AP doit être suffisante et doit tenir compte du niveau sportif du diabétique.

L’insulinothérapie fonctionnelle

L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) a été d’un apport considérable, notamment pour les DT actifs. L’IF est trop peu mise en pratique en France. Une amélioration du comptage des glucides est essentielle pour le DT actif, et en particulier dans le but d’accéder aux nouvelles technologies (BF).

Il est préférable que le DT1 surestime ses besoins en collations et en resucrage, en particulier lors d’AP prolongée en extérieur ou dans des conditions extrêmes ou avec de l’imprévu.

La MCG facilite la gestion de l’activité physique

Précisions de la MCG

La MCG contrôle la glycémie du milieu interstitiel à l’aide d’un capteur en sous-cutané. Un décalage dans le temps existe entre la glycémie veineuse et la glycémie interstitielle. Il s’accentue quand la glycémie varie beaucoup, notamment lors de l’AP. Un intervalle de 5 minutes est constaté au repos, pouvant atteindre 12 minutes, voire 24 minutes pendant l’AP (3) en 2019. La mean absolute relative différence (MARD) est de plus en plus précise. Les résultats concernant les valeurs basses de glycémie sont plus fiables qu’il y a 10 ans, mais demandent toujours à être confirmées par un autocontrôle sanguin quand la glycémie est inférieure à 0,70 g/l (3). La précision des résultats de la MCG lors de l’AP a été étudiée en s’appuyant sur différentes études et peut être améliorée (28).

MCG et AP

L’équilibre glycémique pendant l’AP a pu être améliorée grâce à la MCG (3). En pratique, la MCG offre un gain de temps et une facilité de contrôle qui rend l’AP plus confortable et plus simple (6). Elle permet une surveillance plus rapprochée nécessaire, lorsque le DT a présenté une hypoglycémie ou a effectué une activité physique dans les 24 heures précédentes ou si les hypoglycémies sont mal ressenties ou dans d’autres situations (par exemple : désordre métabolique). Elle sécurise aussi, en particulier lors de la pratique de certains sports à risque : escalade, parachutisme, deltaplane. Le resucrage lors d’une hypoglycémie peut être suivi en direct en consultant la MCG (cf. infra). Pendant l’AP, comme pour la pompe, une bonne contention du capteur est conseillée, ainsi que la prise en compte du milieu environnant (6).

Lecture de la MCG lors de l’AP

Concernant la gestion du traitement, beaucoup d’éléments de la MCG aident à prendre une décision pendant l’AP (flèches de tendance, fréquence possible des contrôles). Interprétée au décours avec l’équipe soignante, la MCG permet au patient de se faire une expérience (6).

Des recommandations récentes ont été établies sur la lecture de la MCG (lecture directe ou système Flash), lors de l’AP, par l’EASD et l’ISPAD, avec l’approbation de l’ADA, fixant des objectifs glycémiques selon les différentes périodes entourant l’AP. Pour fixer ces objectifs, elles tiennent compte du ressenti de l’hypoglycémie chez le DT1 et de son niveau d’AP régulière. De plus, ces recommandations s‘intéressent aussi à la pratique physique des DT1 de plus de 65 ans (3).

Conduite à tenir avant de débuter une AP

Après ces quelques rappels de la littérature, la transition se fait vers la pratique.

Avant l’AP

Le tableau 2 précise les facteurs qui permettent de décider comment adapter au mieux son traitement avant de commencer une AP.

Avant de partir

Le DT sous pompe pense à emporter avec lui au minimum :

• de l’eau,

• un resucrage,

• des collations,

• un stylo d’analogue rapide,

• des bandelettes cétonémiques,

• son lecteur ou son portable,

• voire plus selon sa décision et les conditions de l’AP.

 

En pratique, quelle expérience dans la vraie vie : résultats d’une enquête

L’enquête

L’USD

L’USD (Union sport diabète) s’est intéressée à la mise en pratique au quotidien du traitement par pompe lors de l’AP, par le DT. Le prestataire pompe Vitalaire était partenaire, en particulier pour le recrutement, et l’étude statistique (Gecem). L’USD est une association bénévole de sportifs diabétiques, de personnel soignant et de médecins spécialisés dans le sport et le diabète.

Le questionnaire

Un questionnaire, établi par les membres de l’USD, a été diffusé à 4 923 DT de 15 à 76 ans par Vitalaire, sur le territoire national en 2014. 1 073 adultes DT actifs y ont répondu. L’USD s’intéressait particulièrement chez le DT :

• aux types d’activités physiques pratiquées (incluant le sport),

• à la gestion du traitement pour corriger le déséquilibre glycémique,

• à la pratique conforme ou non aux recommandations,

• et à la satisfaction ressentie avec la pompe pendant l’AP.

L’USD vous présente les résultats discutés de cette enquête.

Les principaux résultats discutés

Il s’agit de la première enquête qui s’intéressait à la gestion de la pompe lors de l’AP, dans la vie quotidienne et sur une large population.

Les caractéristiques de ces personnes ayant un diabète

• L’âge moyen du DT était de 45,6
± 15,5 ans (de 15 à 76 ans) dont :

√ ≤ 33 ans pour 25,5 %,

√ 34 à 58 ans pour 48,5 %,

√ ≥ 59 ans pour 26 %.

• 56,6 % étaient des femmes et 43,4 % des hommes.

• 72,5 % se déclaraient DT1, 23,3 % seraient DT2, proportion supérieure aux 13 % de DT2 traités par pompe répertoriés (29) en France à cette époque, 4,2 % n’ont pas répondu.

• L’ancienneté du diabète était de 22,4 ± 12,6 années, dont :

√ < 5 ans pour 6 %

√ et > 5 ans pour 94 %.

• L’ancienneté de la mise sous pompe était de 5,4 ± 3,9 années, dont :

√ 82,7 % > 1 an

√ et 42,7 % > 5 ans.

Les pompes filaires utilisées sont celles présentes sur le marché français à cette époque. La pompe patch n’était pas encore commercialisée.

• L’Hba1c (dernier dosage) était de 7,47 ± 1,37 %, dont :

√ 28,4 % < 7 %,

√ 44,5 % entre 7-8 %

√ et 27,1 % ≥ 8 %.

Ces chiffres sont globalement identiques à la population DT nationale (30, 31).

• Deux tiers des DT1 disent faire plus de trois hypoglycémies modérées par semaine et 17,4 % font plus d’une hypoglycémie sévère par an. La fréquence des hypoglycémies sévères chez le DT actif, sous pompe, est inférieure à celle donnée pour le DT1 français par Entred 2007-2010 (31) : avec en moyenne deux hypoglycémies sévères/an et 17 %, trois ou plus.

L’AP pratiquée

• La durée hebdomadaire moyenne de pratique déclarée est de 2,5 h/semaine pour 77,2 % de ces DT actifs, sous pompe, comme recommandée par l’ADA pour chacun (11). Ces DT1 sont plus actifs que dans l’étude de Brazeau (12) où 2,5 h/semaine sont respectées par 43 % des femmes DT1 et 55 % des hommes DT1.

• Une AP de loisirs, de moyenne intensité, était citée le plus souvent (74 %) : ce type d’activité expose aux hypoglycémies pendant et après (12). 59 patients sont compétiteurs, soit moins de 5 %.

• Deux activités sportives régulières semblent être au moins effectuées par 60 % des DT, confirmant, là aussi, une AP au-dessus de la moyenne.

• Les sports pratiqués étaient très variés. Les plus fréquents sont des sports d’endurance aérobies : la marche (47 %), puis le cyclisme (27 %), la natation (22 %) et le jogging (15 %) : à l’identique de la pratique de la population française d‘après l’Eurobarometer 2013.

L’autosurveillance glycémique

Concernant la fréquence de l’auto-
surveillance quotidienne
 : ces DT actifs, sous pompe, disent pour 84,5 % d’entre eux en faire quatre ou plus. C’est plus que la moyenne du DT1 français : 3,8/j, données d’Entred 2007-2010 (31) et que la moyenne du DT1 français sous basal-bolus : 22,4 ± 10/semaine, données de Guercy-Santé publique 2014. L’HAS de l’époque (8) recommande quatre autocontrôles par jour pour le DT1.

• 62,3 % des DT s’autocontrôlent systématiquement avant l’AP et la moitié des patients en récupération précoce.

• Pendant l’AP, 18,9 % seulement se contrôlaient systématiquement : l’autosurveillance par glycémie capillaire était peu pratiquée pendant l’AP. Cela peut s’expliquer par le fait que la MCG était encore rare à l’époque. D’autres raisons peuvent être évoquées. Le contrôle pendant l’AP était techniquement difficile : pour un exercice très bref ou certains types de sports (natation, sport d’équipe) ou à risque (escalade, sport aérien).

• 89 % des DT, pratiquant la longue durée, s’automesurent au coucher, en prévention de l’hypoglycémie nocturne.

La MCG facilite maintenant le contrôle pendant l’AP. La tendance glycémique aide à la décision (3, 32). Les scans ou la lecture directe sont conseillés aux horaires rythmant l’AP comme précédemment avec l’autosurveillance : avant, pendant, surtout si AP prolongée, en récupération précoce et tardive, pour une meilleure adaptation du traitement (cf. supra) (7), selon les objectifs glycémiques fixés (3).

Pour l’adaptation du traitement ci-après, nous considérons qu’une activité aérobie de faible à moyenne intensité concerne la majorité des patients de cette enquête.

Prévention et correction de l’hypoglycémie

Prévention de l’hypoglycémie

L’objectif glycémique recherché avant : nécessité ou non d’une prise de glucides ?

Pour 75 % des DT, pratiquant une AP, plutôt aérobie dans cette enquête, une collation est nécessaire si la glycémie moyenne est à 0,9 g/l
(0,8-1 g/l), à l’identique des recommandations de l’ADA (11) et de Riddell récemment (5). Les recommandations de Duclos et al. visent une glycémie supérieure à 1,5-1,6 g/l au début de l’AP (7). L’évolution antérieure de la glycémie, sa tendance, la sécurité et l’expérience du patient interviennent (5). Un objectif fixé entre 1,2 et 1,8 g/l de glycémie pour démarrer l’AP est raisonnable (20). En pratique, arriver à atteindre cet objectif glycémique reste difficile.

Réduire l’insuline pendant

La moitié des DT programment leur DBT à la baisse. Le DBT offre la possibilité de réduire le débit basal d’insuline selon une échelle de 0 à 100 % pendant une durée donnée. Cette programmation peut se faire même au dernier moment en cas d’AP imprévue. 21 % d’entre eux ont un schéma d’adaptation des doses spécifique à l’AP, mémorisé sur la pompe. De fait, le taux de réduction de l’insuline semble avoir été fixé ici par le DT lui-même, en fonction de son expérience. L’anticipation de la réduction de l’insuline nécessaire avant l’AP commençait juste à être évoquée. Anticiper cette réduction est maintenant conseillé.

Réduire l’insuline après

• Dans les suites précoces : 28,5 % réduisent l’insuline et 51,4 % prennent une collation : cette anticipation témoigne de leur crainte de ressentir une hypoglycémie juste après l’AP.

• Dans les suites tardives : 31,9 % également réduisent l’insuline et 33 % prennent une collation au coucher, en tenant compte de la glycémie effectuée alors par 68 % des cas, ce qui aide à la décision.

Les apports en glucides

• Type de collations pendant l’AP : les collations citées sont des glucides simples :

√ dans 41,3 % des cas : morceaux de sucre, soda, confiture, Coca-Cola,

√ dans 35 % des cas : jus de fruits,

√ plus ou moins associés à des sucres complexes dans 34,5 % des cas : biscuits

√ et dans 33,3 % des cas : barres de céréales.

• Fréquence de la prise de glucides  pendant l’AP : des suppléments de glucides sont “rarement” pris pendant l’AP. Une AP d’intensité modérée, de loisirs, est pratiquée le plus souvent. Elle nécessite moins de suppléments glucidiques que la pratique avec plus haute intensité et plus longue durée. Par exemple, le groupe de 11,7 % de DT pratiquant une AP significativement plus longue et plus intense supplémente “systématiquement” en glucides pendant l’AP. Tout dépend aussi du type d’AP pratiquée : la moitié en prend lors de la marche ou du vélo et seulement 9,7 % dans le fitness. La fréquence de la prise des collations n’était fonction de la durée de l’AP que pour 26 % des participants.

Attitude et correction de l’hypoglycémie sous pompe pendant l’AP

L’AP est arrêtée temporairement pour la majorité des DT. Un arrêt définitif est cité pour 21,7 % d’entre eux.

Trois attitudes sont décrites pour traiter l’hypoglycémie sous pompe, avec par ordre de fréquence :

• un resucrage seul par plus de la moitié des DT,

• puis un resucrage avec diminution du DB ou arrêt de la pompe,

• arrêter ou diminuer seulement l’insuline, sans prise concomitante de glucides est effectué dans 7,4 % des cas seulement.

Des recommandations spécifiques (18) ne sont pas publiées, mais un resucrage sera plus rapide pour corriger l’hypoglycémie qu’un arrêt ou une diminution de l’infusion.

Prévention et correction de l’hyperglycémie

L’objectif glycémique toléré avant

Il se situe à 1,8 ± 0,67 g/l (1,3 à 3,6 g/l).
Mais cet objectif a du mal à être précisé, corrélé sûrement à une difficulté d’agir en conséquence si la glycémie est supérieure, contrairement à la prévention de l’hypoglycémie.

Les corrections d’insuline, facilitées par la pompe sont déconseillées avant de débuter l’AP. Elles vont majorer l’insuline active et donc le risque d’hypoglycémie pendant l’AP.

Hyperglycémie et prévention de la cétose

En cas d’hyperglycémie sous pompe lors de l’AP, la prévention de l’acidocétose doit être assurée, même si sa survenue est rare. Le contrôle de l’acétone est rarement effectué (Fig. 1). Différents facteurs sont évoqués pour expliquer la non recherche : “sensation” ressentie, prise en compte du seul seuil d’hyperglycémie pour corriger, difficulté technique.

Comportement en présence d’acétone pour des DT traités par pompe

Seulement 10,8 % recherchent l’acétone lors d’une hyperglycémie (Fig. 1). Parmi ceux-ci, 86,8 % changeraient leur comportement en présence d’acétone :

• 81,6 % vérifieraient leur système d’infusion,

• 77,2 % feraient un bolus avec la pompe ou 34,4 % seulement feraient une correction au stylo,

• la moitié arrêteraient l’AP, pendant que 25,1 % continueraient sans rajout d’insuline, en vérifiant seulement 1 heure plus tard.

En présence d’acétone : 35,3 % des patients démarreraient néanmoins l’AP et la poursuivraient.

Les recommandations imposent l’arrêt ou le non démarrage de l’AP, tant que l’acétone n’a pas disparu après une correction d’insuline au stylo et la vérification du système de perfusion. Le seuil d’hyperglycémie à partir duquel l’acétone devait être recherchée ne figurait pas dans le questionnaire.

Les réponses des patients montrent que les conditions de sécurité ne sont pas respectées sous pompe et qu’un renforcement éducatif est nécessaire.

Néanmoins, selon le SNDS (Système national des données de santé), la surveillance de la glycémie par la MCG a démontré par rapport à l’autosurveillance sanguine avoir diminué la fréquence d’incidents sévères dont l’acidocétose, en raison d’une meilleure observance à l’autocontrôle.

L’objectif glycémique recherché pendant

Il est cité à 1,59 ± 0,77 g/l. Pendant l’AP, l’objectif récemment fixé par les recommandations MCG EASD-ADA-ISPAD (3) est de 1,26-1,6 g/l.

Utilisation de la pompe lors de l’AP

La déconnexion de la pompe filaire

Elle est nécessaire pour certains sports. Ce choix est fait par la plupart des nageurs (95,1 %) et par les sportifs exposés à des chocs éventuels (76,5 %) (sports d’équipe). Elle entraîne obligatoirement un arrêt transitoire de l’infusion d’insuline. La durée de déconnexion est de 2 heures ou moins pour 90 % des patients. C’est moins de 1 heure pour la moitié et plus de 2 heures pour 10,4 %. Avant de se déconnecter de la pompe, une glycémie à 1,84 ± 0,44 g/l est une valeur motivant un bolus de correction. Cette valeur rappelle l’objectif glycémique “haut” recherché avant l’AP (cf. supra). Mais le contexte est différent : ce comportement ici est préventif face à l’arrêt de l’infusion. Ce bolus risque néanmoins d’augmenter l’insuline active en début d’AP : il paraît donc préférable de le faire lors de la reconnexion.

Des recommandations anciennes quant à la déconnexion étaient faites en dehors de l’AP (18). Depuis 2016, des pompes patchs sont commercialisées, qui ne permettent pas la déconnexion.

Une bonne contention du système

Elle est également nécessaire sous peine d’avoir une interruption de l’infusion d’insuline. Sur 69,5 % des répondeurs, il n’y avait pas de plainte sur l’arrachement du cathéter lié aux microtractions ou à la sueur. Seulement 21,2 % utilisent des pansements adhésifs de contention et moins de 5 % d’autres produits pour augmenter l’adhérence.

Conditions extrêmes

Lors de températures très froides < 0°C, 64,5 % gardent la pompe et lors de températures > à 30°C, 88,5 % le font. Le retour aux injections n’est envisagé que dans 9,7 % des cas.

Satisfaction de la gestion de l’AP sous pompe

Cette étude montre une satisfaction globale avec la pompe chez 74,6 % des DT. Ainsi, la pompe facilite la gestion de l’AP et encourage sa poursuite.

Limites

Les erreurs d‘interprétation du questionnaire peuvent créer des biais qui sont compensés par la taille de la population. À l’analyse des résultats, la validité est suggérée par certains chiffres.

Synthèse

Cette enquête porte sur un large échantillon de DT adultes français, particulièrement actifs, traités par pompe. Leur pratique au quotidien est ainsi documentée, et cette information nous guide dans leur suivi. Ces résultats nous ont conduits à améliorer l’éducation donnée en prévention de la cétose sous pompe lors de l’AP. Le haut degré de satisfaction montre qu’en dépit des événements rencontrés, le DT a su trouver sous pompe une gestion personnelle facilitant la pratique de l’AP. Il serait intéressant de réévaluer ces résultats actuellement, afin de suivre l’évolution dans le temps. En effet, les progrès dans les connaissances suite aux recommandations récentes (5, 6) ont permis une éducation plus complète du DT. Par ailleurs, les progrès technologiques, associés à la pompe, vont très vite, et après la MCG, la BF et son algorithme vont faire partie des indications thérapeutiques proposées au DT1.

Remerciements aux personnes ayant participé à l’enquête USD pompe et activité physique : C. Berne1,2, M. Duclos1,3, A. Radu1,7, M. Tschudnowsky1,4, E. Leutenegger5, M. Mihaileanu6, J. Fabre6, G. Strauch1, J. Trublet1.

1. Union sport diabète (USD), 2. Hopital Cochin, Paris, 3. Service de médecine du sport et explorations fonctionnelles, CH Gabriel Montpied, Clermond-Ferrand, 4. CH Louis Pasteur, Dole, 5. GECEM, 6. Prestataire pompe VITALAIRE, 7. Hôpital Georges Pompidou, Paris.

 

Quel avenir ? En marche vers la boucle fermée

Simplifier la gestion du traitement

Tout DT actif souhaite simplifier la gestion complexe de son traitement lors de l’AP, afin de mieux en profiter. Ayant aussi cet objectif de simplification, la recherche et la technologie visent à unifier les schémas d’adaptation.

Système Flash et MCG

Le FSL (système Flash) et la MCG, plus ou moins associés à la pompe, facilitent aujourd’hui le traitement et améliorent la glycémie. Ce système, combiné à la pompe, permet déjà de prévenir ou d’arrêter la pompe en cas d’hypoglycémie lors de l’AP.

Boucle fermée

Différents systèmes de boucle fermée (BF) hybride, soit partiellement automatisée, associant pompe-capteur-algorithme (souvent de type MPC : model predictive control) (33), visent à mimer au plus près le pancréas. Elles arrivent sur le marché français et vont faire partie du choix thérapeutique proposé au DT1. Pour l’instant, la BF n’est pas entièrement automatisée, mais vise à l’être pour l’AP notamment. Les études s’intéressant à l’administration d’insuline, par un algorithme conçu pour l’AP, sont en cours (34).

Les systèmes commercialisés

• En pratique, concernant les systèmes BF hybrides commercialisés (Medtronic 780G, CamAPS FX, Tandem IQ), l’AP doit être annoncée par le patient (15, 33, 34). Cela laisse le temps de “vidanger” l’insuline active avant le début de l’AP et au système de s’adapter à un nouvel objectif glycémique, programmé à la hausse par le DT (selon BF : de 1,4 à 1,8 g/l). Cet objectif temporaire lui permet d’avoir une sécurité en cas de variation glycémique à la baisse lors de l’AP.

• Le système Diabeloop DBLG1 est plus encombrant (smartphone associé), mais plus “personnalisable” après les réglages nécessaires. Le DT peut annoncer l’intensité et la durée de l’AP (33). Ce système permet aussi de fixer et d’annoncer la quantité du resucrage nécessaire lors de prédiction d’une hypoglycémie. L’objectif final recherché est de ne plus avoir à annoncer l’AP et de permettre l’imprévu. Par ailleurs, la fin de l’AP doit aussi être signalée au système pour gérer la récupération et son insulino-sensibilité augmentée (système tandem IQ) (34).

Conditions de sécurité et de bonne conduite

La BE doit impérativement être arrêtée en cas de déconnexion du cathéter pendant l’AP. Les conditions de sécurité et de bonne conduite concernant la gestion de la pompe seule, notamment pendant l’AP, doivent être respectées. La connexion avec le capteur doit bien fonctionner. Des DT1, déjà sous BF, choisissent parfois de repasser en boucle ouverte le temps de l’AP, en utilisant leur schéma d’adaptation antérieur.

La technologie ne pourra pas régler toutes les situations. Les indications à la BF tiendront compte entre autres du prérequis du port de la pompe, de l’obsession de la normoglycémie, du déni de la maladie.

 

Conclusion

Les recommandations

La gestion de l’AP, certes un peu améliorée avec la pompe, reste difficile pour le DT1 compte tenu de l’extrême variabilité inter-individuelle, voire intra-individuelle, des résultats glycémiques obtenus. Pour l’instant, l’approche est encore plutôt personnalisée, facilitée par l’arrivée de la MCG et c’est à chaque DT1 de trouver sa propre gestion en fonction de son expérience, avec l’aide de l’équipe soignante. Des recommandations récentes (5, 6) sur l’AP et le DT1 ont permis de préciser la conduite à tenir pour le DT lors de l’AP et d’enrichir l’ETP à donner sur ce sujet. Des recommandations à partir de la MCG viennent de fixer des objectifs glycémiques à atteindre, lors des différentes étapes de l’AP, selon le profil du DT1 (3). Leur mise en pratique est attendue.

Les études pompes et AP étaient limitées et concernaient peu de patients. D’autres études, avec sûrement une mise en pratique différente, sont nécessaires pour mieux appréhender la gestion autour de l’AP.

Améliorer les algorithmes de la BF

Elles permettraient ainsi d’améliorer les algorithmes de la BF. La technologie évolue vite depuis 10 ans et en 2021, différents systèmes de BF (associant pompe, capteur et algorithme) attendent une indication de remboursement par les pouvoirs publics. L’automatisation permise par la BF vise l’unification des schémas d’adaptation et simplifierait la vie des DT, particulièrement des enfants et des adolescents. Son appropriation par le DT sera accompagnée d’une ETP adaptée. Mais les systèmes sont encore perfectibles. La variabilité de la glycémie lors de l’AP doit composer avec l’inertie des analogues rapides, et même des analogues ultra rapides d’insuline en sous-cutané. En effet, l’insuline en sous-cutané a une résorption variable et n’a pas de cinétique reproductible. La MCG doit gagner en précision (28). L’algorithme concernant l’AP doit tenir compte des études et s’intéresser à ses diverses composantes, à une éventuelle déconnexion du cathéter nécessaire ou involontaire. Les techniques évoluant rapidement, la BF devrait bientôt intégrer ce paramètre d’AP dans son algorithme. L’encombrement des dispositifs devrait être moindre aussi.

Tenir compte des besoins et choix du patient

Les systèmes de BF vont bouleverser les recommandations AP et les pompes chez le DT. Mais chaque DT1 est différent et choisit son traitement. Certains DT, plutôt âgés, non tentés par des progrès techniques évoluant très rapidement, continueront leur traitement classique pompe ou MI (en utilisant des stylos à insuline connectés plus ou moins reliés au FSL ou des stylos en BF dans le futur), associé à la MCG ou à l’autosurveillance traditionnelle. Le choix est ouvert. Il faudra tenir compte des différentes populations : quel challenge pour les soignants ! n

Catherine Berné déclare avoir bénéficié d’invitations avec prise en charge financière pour participation à des réunions scientifiques et/ou médicales de la part de Dinno Santé, Elivie, Pierre Fabre, Vitalaire ; de rémunérations en tant qu’investigateur d’études cliniques par Dinno Santé et Novartis. Martine Duclos déclare des participations à des comités d’experts pour l’Anses, l’Inca, la Has, ainsi que des contributions rétribuées pour des boards d’experts ou des conférences pour MSD, Mylan, Biogaran, ASDIA.

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